疏肝散结汤联合安珂微创手术治疗非哺乳期乳腺炎肿块期的效果

乔 楠， 丁晓雯， 沈 皓， 倪毓生， 方 勇

非哺乳期乳腺炎又称慢性乳腺炎，即中医学“粉刺性乳痈”[1]，占国内乳腺良性疾病的3%～5%[2]。常见的类型为浆细胞性乳腺炎及肉芽肿性乳腺炎[3]。目前病因尚不明确，生育次数多、初潮年龄晚、超重/肥胖是其危险因素[4]。临床表现为乳房肿块，伴或不伴急性炎症表现，乳房脓肿，后期窦道形成，破溃难愈[5]。抗生素治疗、抗结核治疗、激素治疗是非哺乳期乳腺炎常用的保守治疗方式[6]，但是单纯药物治疗效果局限，手术是有效治愈，减少复发的有效手段[7-8]。传统手术切开创伤较大，愈合缓慢，微创手术具有创伤小恢复快的特点[9]，但是微创手术有一定的手术适应证，需在肿块局限缩小后进行[10]。蒲公英汤为江苏省名中医倪毓生主任经验方，临床使用多年，具有抗炎、缩小肿块的作用[11-12]，安珂微创旋切系统是新一代乳腺微创旋切系统，具有创伤小、操作简便等特点。我院自2017年采用疏肝散结汤联合安珂微手术治疗非哺乳期乳腺炎肿块期患者69例，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断、纳入及排除标准 参照中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组拟定的《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》[6]及第三版《中医外科学》[1]中粉刺性乳痈的相关诊断标准。所有患者均在入院时行肿块穿刺。纳入标准：（1）符合非哺乳期乳腺炎的中西医诊断标准，穿刺病理确诊为非哺乳期乳腺炎；（2）单侧发病；（3）单个肿块，肿块最长径大于3 cm；（4）入组前一个月内未使用激素或免疫抑制剂治疗；（5）年龄18～60岁；（6）知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）有高血压、糖尿病、肝炎、结核等慢性病史；（2）有相关手术禁忌证者；（3）有类风湿性关节炎、皮肌炎等免疫性疾病患者；（4）依从性较差者；（5）哺乳期妇女、妊娠期妇女；（6）过敏体质者及对本药物过敏者；（7）近期内服用抗抑郁等精神类药物者。

1.2 一般资料 选取南通市中医院乳腺外科2017年1月—2019年6月收治的非哺乳期乳腺炎肿块期患者69例，根据随机数字表分为三组，A组25例，B组23例，C组21例，均为单侧发病。3组的年龄、发病时间、肿块最大长径方面差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。见表1。本研究经南通市中医院伦理委员会审查通过。

表1 3组一般资料比较

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 3组均予抗生素治疗，首选哌拉西林他唑巴坦钠（瑞阳制药有限公司，H20133350）2.5 g/次，静脉滴注，2次/d。对青霉素过敏者，予克林霉素（江苏大红鹰恒顺药业，H20013394）0.4 g/次，静脉滴注，2次/d。抗生素停用指征：白细胞正常，局部炎症消失，肿块局限且达手术标准。

1.3.2 中药服用方法 患者服用疏肝散结汤免煎剂（柴胡、香附、乳香、没药、黄芩、栀子、银花、连翘、青皮、陈皮各10 g，瓜蒌、丹参、猪苓、茯苓、炙僵蚕各15 g，生牡蛎60 g，蒲公英、生麦芽各30 g，均由南通三越药业提供，均由同一批次中药制作而成），以温水冲调至300 mL，每日1剂，早晚各服一半，经期量大暂停。

1.3.3 手术标准 （1）体检或超声检查能确定较局限的、边界较清楚的炎症和肿块范围，且肿块范围局限在长轴3 cm以内；（2）炎症已控制，无全身症状；（3）无脓肿形成；（4）无其他系统疾病，可耐受麻醉及手术。

1.3.4 分组治疗 A组予疏肝散结汤免煎剂口服，抗生素静滴，达到手术标准后行安珂微创手术，术后抗生素使用1周，疏肝散结汤免煎剂继服1月；B组予疏肝散结汤免煎剂口服，抗生素静滴，达到手术标准后行传统乳房肿块切除术，术后抗生素使用1周，疏肝散结汤免煎剂继服1月；C组予抗生素静滴，达手术标准后行安珂微创手术，术后抗生素使用1周。

1.4 具体手术操作方法

1.4.1 A组和C组 仪器采用美国巴德公司生产的安珂真空辅助全自动乳腺微创旋切系统，该系统由旋切刀、真空抽吸泵控制器及相关软件组成，所有手术采用7G 穿刺针。超声仪采用西门子S2000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率18 mHz。术前应用高频彩超全面探查双侧乳腺以确定肿块的部位、大小、数量，确定其边缘，并以记号笔作标记。患者无需禁食，在手术室进行，取仰卧位，根据肿块位置选定适当的穿刺部位，通常选择近病灶处外侧的正常皮肤为进针点，以手术方便、切口隐蔽为准。以穿刺点为中心常规碘伏消毒、铺手术巾。以2%利多卡因10 mL混合0.9%氯化钠溶液10 mL，滴入1滴肾上腺素，混合均匀，自选定的穿刺位置逐层麻醉。穿刺点以尖刀片沿皮纹方向做3 mm小切口，在取样模式下，超声引导下旋切刀(12点位置状态)穿刺入乳腺组织达病灶下方的正常乳腺组织，旋切刀的凹槽位于病灶的正下方，将肿块吸入凹槽内，反复切割，直至B超显示病灶完整切除，切除病灶至正常乳腺组织，分别调整至2点、10点侧切。真空负压吸引残腔积血，退出旋切刀，局部压迫10 min，再次进行超声检测，以确定是否病灶完整切除，观察是否有残腔内的积血，完成后胸部加压包扎。所切除的病变组织全部送病理检查。

1.4.2 B组 术前定位肿块位置，常规静吸复合全麻，消毒铺巾，于肿块上方皮肤放射状切口，找及肿块，钝性及锐性分离肿块，完整切除肿块连带少许正常组织，充分止血，过氧化氢溶液、稀释碘伏溶液、0.9%氯化钠溶液冲洗，逐层缝合后无菌敷料覆盖，加压包扎。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效评价指标 （1）总治愈时间，指从入院至表面及超声下均愈合为止；（2）术后愈合时间，指从手术当天至表面及超声下均愈合为止；（3）术后疼痛程度，采用Prince-Henry评分法评价术后疼痛程度，0分：无疼痛；1分：有疼痛；2分：深呼吸时疼痛；3分：静息时轻微疼痛；4分：静息时疼痛明显，难以忍受。术后第1～3天，3次评估，取平均值；（4）瘢痕长度，3月后复诊时皮尺测量所得；（5）乳房外观改变，3月后复诊时记录，0分：乳房无明显外观改变；1分：乳房外形轻度改变，局限在一个象限以内；2分：乳房外形改变，涉及2-3个象限；3分：乳房外形严重改变，涉及整个乳房；（6）复发率，停药后3个月时随访统计，同侧发病为复发。

1.5.2 安全性指标 记录治疗过程中出现的不良反应，入组时、术前、治愈时查肝肾功能。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，比较采用方差分析，两两比较用LSD-t检验，计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组疗效指标比较 A组的总治愈时间、术后治愈时间、术后疼痛评分、瘢痕长度、乳房外观改变评分均优于B组，差异有统计学意义（P<0.05），A组与B组的复发率差异无统计学意义（P>0.05），A组总治愈时间、复发率均优于C组，差异有统计学意义（P<0.05）；A组术后愈合时间、术后疼痛程度、瘢痕长度、乳房外观改变评分与C组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 3组疗效指标比较

2.2 不良反应事件 所有患者均未出现肝肾功能损害、切口感染及切口不愈合等不良事件。

3 讨论

我院自2007年引进麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统，2017年引进安珂真空辅助全自动乳腺微创旋切系统，均应用于乳房良性肿物的切除，使用中各有优劣。麦默通的优势在于在术中能够更直观的观察切除标本，以判断是否切至阴性切缘。安珂的优势在于更轻巧的刀柄，更大的吸力，更便捷的操作，两种旋切系统都可应用。

应用微创旋切系统的意义在于超声引导下的精准切除，相比较传统手术切除的范围更小，具有创伤小，愈合快的特点，本研究也已证实。但应用微创旋切系统有一定的前提，因7G穿刺针刀槽长度在2.5 cm，因此肿块长径选在3 cm以内较适合，过大的肿块对操作带来困难，对刀头带来负担，且并不能体现微创精准切除的优势及意义[10]。

选取肿块期为手术时期，因为肿块期更容易使病灶局限，更易控制手术范围[13]。脓肿期往往形成一个个脓腔，对于超声下判断是否切除干净带来困难；脓腔越大往往离皮肤越近，术后即使放置引流管，也容易再次破溃；大的脓腔进针点难以把握，进针点难以愈合，甚至形成窦道；在穿刺及拔出的过程中脓液易流至针道，造成二次感染。瘘管期本身已有瘘管，微创意义不大。因此选择肿块期为手术时期，更能体现微创的意义及效果。

在操作过程中需注意，因安珂系统吸力较麦默通更大，肿块离皮肤较近时更容易出现破皮现象，因此除了注射生理盐水形成隔离带外，也可运用安珂的特点，将刀槽调整至2-4点、8-10点，进行横向切割，避免吸破皮肤。

倪毓生主任认为粉刺性乳痈，多因肝气郁结日久，生化火之变，横逆犯胃，则胃郁蕴热，病邪循经而上，表现于病灶处一派热相，热邪煎津成痰，加之肝气不行，血瘀痰凝，局部形成肿块。故治疗时应肝胃同治，清肝胃之热，行肝胃之气，化痰散结[14]。疏肝散结汤，宗神效瓜蒌散合蒲公英汤化裁，方中柴胡香附、青陈皮疏肝解郁，全瓜蒌合丹参、没药活血化瘀，蒲公英、黄芩、山栀、银翘、天花粉、知母清肝胃之实火，加猪茯苓、僵蚕、生牡蛎、生麦芽健脾化痰利水、消肿散结，功用疏肝行气，清胃泻热，消肿散结，具有抗炎、缩小肿块的作用。

分析本研究的结果，A组在总治愈时间、术后治愈时间、术后疼痛评分、瘢痕长度、乳房外观改变均优于B组，提示安珂微创手术在治疗非哺乳期乳腺炎肿块期较传统肿块切除手术具有创伤小、愈合快、外观影响小的特点。在术后治疗相同的条件下，两组复发率无区别，提示安珂微创手术与传统肿块切除术在手术切除完整性上效果相当。A组与C组在术后愈合时间无明显差异的情况下，总愈合时间A组明显少于C组，提示A组肿块缩小至手术标准时间更短，证明了疏肝散结汤在缩小肿块方面的作用。复发率A组明显低于C组，提示术后应用疏肝散结汤能够明显降低复发率。总体可以得出结论，疏肝散结汤联合抗生素能更有效的缩小肿块，配合安珂微创旋切手术，能发挥安珂微创手术创伤小、愈合快、更美观的特点，且复发率更低，安全有效，值得推广。