基于创面新血管生成的郭氏苦柏方对肛瘘术后恢复的影响

尹和宅， 高宝莲， 洪中华， 王 启， 沈丽冬， 陈会林

肛瘘是指直肠或肛管与肛周皮肤相通的异常瘘管[1]，手术是其主要治疗方式。由于局部伤口易被大便摩擦及污染，术后创面多为开放。若肉芽组织生长较为缓慢，则可导致新生上皮覆盖延迟，影响愈合，延长病程[2]。我院采用郭氏苦柏方熏洗肛瘘患者术后创面，并通过检测创面新血管生成及创面血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表达来评估其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月—2019年9月我院收治的肛漏患者120例，按照入院顺序分为观察组和对照组各60例，剔除不符及脱落者，最终纳入106例。观察组54例，其中男42例，女12 例；年龄（37.3±7.2）岁。病程 0.2～8（1.1±0.6）年。对照组52例，其中男39例，女13例；年龄（39.2±8.4）岁。病程0.2～5（1.3±0.4）年。两组一般资料差异无统计学意义。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 诊断、纳入及排除标准 诊断标准：（1）中医诊断符合肛漏，证型为湿热下注[3]；（2）西医诊断符合低位肛瘘[3]。纳入标准：年龄18～65周岁；符合诊断标准；行肛瘘切除术；瘘管长度≤4 cm；术后创面面积约4～12 cm2。排除标准：既往有肛瘘手术史者；合并有混合痔、肛裂等疾病一并手术者；合并炎症性肠病、肠结核者；术中诊断为高位肛瘘者；合并严重的心脑血管或肝肾功能异常者；合并严重的凝血功能异常等血液病者；未能按照治疗方案执行者。

1.3 治疗方法 所有患者均行肛瘘切除术，术后诊断为低位肛瘘。术中探查瘘管后并切除，创面不缝合，使其呈“V”形，让创面从基底部向上逐渐生长。术后静脉滴注抗菌药物3 d，并常规换药。一般术后第4天出院，出院后3～7 d门诊换药，并观察创面肉芽生长情况。

观察组术后开始便后熏洗，每天2次。每次取400 mL郭氏苦柏方（由苦参30 g，黄柏30 g，五倍子15 g，大黄15 g，丹参15 g，黄芪15 g，白及10 g组成，制药室煎煮，每袋约200 mL）加入温水1000 mL，水温控制在（38～42）℃，以患者舒适为宜。置入坐浴盆中，坐浴10～15 min。共3周。

对照组术后开始便后坐浴，每天2次。予高锰酸钾外用片3片（0.1 g/片，济南东方制药厂，国药准字H37022233）稀释坐浴，浓度为1:5000，共约1500 mL。方法、疗程同观察值。

1.3 观察指标 观察两组术后第7、14、21天创面疼痛评分、愈合率、肉芽评分，术后第7、14天显微镜下观察创面毛细血管含量及创面VEGF的表达水平，并评估患者肛门功能，观察治愈率及创面愈合时间。（1）创面疼痛评分釆用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS），0分为无痛，10分为剧痛。（2）肉芽评分0～3分。0分：肉芽生长良好，基本愈合；1分：肉芽生长旺盛，颜色红润；2分：肉芽生长比较旺盛，颜色淡白或淡红；3分：肉芽生长缓慢，颜色灰白或灰暗。（3）愈合率以手术第1天的创面面积(S)为基数，第n天愈合率=（S-第n天面积）/S×100%。（4）显微镜下观察创面毛细血管数量。术后第7、14天，采用活检钳分别取约2 mm×1mm×1mm标本，蜡块包埋后切片，行HE染色，于40倍视野下选取毛细血管最多区域后，于100倍视野下计算其肉芽组织中毛细血管数量，计算平均值。（5）创面VEGF表达结果判定。术后第7、14天，取创面标本，观察后行免疫组化检测创面VEGF表达。经过染色、PBS冲洗、衬染、分化、蓝化、封片等步骤，在10个高倍视野(×400)下对表达阳性信号进行计数，取其平均值。利用朗伽显微图像分析系统进行免疫组化图像分析。免疫组化结果由两位主治以上病理科医生判断决定。VEGF阳性细胞数≥10%为阳性，＜10%为阴性；VEGF阳性细胞数分级：10%～25%为＋，26%～50%为＋＋，＞50%为＋＋＋。（6）肛门功能评分采用Wexner评分法[4]，0分为正常，20分为肛门失禁。

1.4 疗效评定标准 治愈：症状及阳性体征消失，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口未愈；未愈：症状及体征无变化[3]。总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×l00%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件分析。计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料用秩和检验；计量资料用表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分比较 观察组术后第7、14天的创面疼痛VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组术后术后第21天的VAS评分差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者VAS评分比较

2.2 两组患者术后创面肉芽评分比较 观察组术后第7、14、21天肉芽评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者术后创面肉芽评分比较

2.3 两组患者创面愈合率比较 观察组术后第7、14、21天创面愈合率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者创面愈合率比较

2.4 两组患者镜下创面毛细血管数量比较 观察组术后第7、14天镜下创面毛细血管数量均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者镜下创面毛细血管数量比较

2.5 两组患者术后创面VEGF表达比较 观察组术后第7、14天创面VEGF阳性表达强度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者术后创面VEGF表达比较

2.6 两组临床疗效比较 两组总有效率相当，总有效率差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

表6 两组临床疗效比较

2.7 两组患者创面愈合时间和Wexner评分比较观察组创面愈合时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组Wexner评分差异无统计学意义，见表7。

表7 两组患者创面愈合时间和Wexner评分比较

3 讨论

肛瘘以反复肛旁疼痛、流脓水等为特征，占肛门直肠疾病总发病率的1.67%～3.60%[5]，手术方式有挂线术、括约肌间瘘管结扎术（ligation of Intersphincteric Fistula Tract，LIFT）、黏膜瓣推移术等[6-7]，但因瘘管走向不定，或多或少都存在创面损伤大、愈合周期长等问题，甚至降低患者术后生活质量[8]。因此理想的手术方式是在治愈疾病的同时既能保护肛门功能，又能减轻患者痛苦。

肛瘘术后创面，是由于金刃所伤，虽原病灶已除，但肌肤受损、脉络断裂，致使经络损伤，气血运行不畅，气血凝聚；使得术后创面失于荣养，创面缠绵难愈或愈后容易复发。《医学入门》有云“创口不敛，由于肌肉不生，……，由于腐肉不祛”。中医外治法，即运用药物、手术、物理疗法等，直接作用于体表某部或病变部位而达到防病治病目的，但也需辨证论治。《医学源流》云：“外科之法最重外治。”中药熏洗法，又称“溻渍法”，是最常见的中医外治法，早在《五十二病方》中就有记载。除了药物本身作用，物理热效应还可刺激淋巴及血液回流，使角质层细胞间类脂发生相互转换，增加细胞的通透性，有利于药物的吸收，因此在肛肠科应用广泛。

郭氏苦柏方由本地区郭氏痔科传人郭问农先生创立，针对肛瘘术后创面湿毒未清的机理，结合历代医家的理论，确立了“敛创止血、祛腐生肌”的治法，应用临床50余年。方中以苦参、黄柏清热燥湿共为君药，并各重用30 g。《滇南本草》云：“苦参，凉血，解热毒……肠风下血，便血”。《本草拾遗》云：“黄柏主热疮疱起……下血，杀蛀虫。”现代药理学研究表明，苦参中含黄酮类及生物碱，对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌均具有明显的抑制作用[9-10]；黄柏中含有黄柏碱、小檗碱、咖啡酸乙酯等[11]，具有抗菌、护肝、降压等作用[12]。臣以大黄，清热泻火。佐以丹参活血化瘀消肿，黄芪、五倍子、白及敛创生肌。共同起到清热燥湿，祛腐生肌，收涩敛疮之效，体现了肛瘘术后恢复过程的治则。郭氏苦柏方外用直接作用于创面，消肿止血，敛创生肌，保持创面适当的湿度，降低肛门创面局部神经的敏感度，从而减轻了患者术后疼痛，因此观察组患者术后第7、14天创面疼痛较对照组轻。

肛瘘术后创面多开放，创面不断被污染，又不断自我修复，属于二期愈合，愈合时间明显慢于缝合创面。创面修复一般经历炎症反应、纤维增殖及组织再生，三个阶段是一系列细胞活动，不能截然分开，修复和愈合是一个复杂而渐进的过程[13]。创面形成后产生的各类修复因子，诱导血管生成，使其尽快进入上皮化期[14]。血管生成是从现有血管一侧形成和重塑新的毛细血管，血管内皮细胞参与了这些毛细血管的生成[15]。血管内皮细胞的分裂增殖能力可以反映肉芽组织的生长状况，故本研究观察创面毛细血管的数量也从侧面了解创面肉芽情况。本研究中观察组的术后第7、14天镜下创面毛细血管含量明显高于对照组，创面肉芽评分均低于对照组，提示郭氏苦柏方能促进创面新血管的生成，有助于创面肉芽组织生长。其中术后第14天的毛细血管含量达到峰值，而随着时间的推移，毛细血管含量逐渐下降，说明随着术后创面已逐渐恢复，对排便等刺激的反应明显降低，疼痛也相应减轻。

VEGF是由两个分子量为17～22 ku亚基形成的糖蛋白，在供血丰富的组织中高表达[16]，它作用于相应的受体，对血管内皮细胞迁移、扩散、分化起重要作用。本研究中，观察组术后第7、14天的VEGF表达强度明显高于对照组，说明郭氏苦柏方能提高VEGF的表达强度，调控胶原的合成，延长其高表达的时间，从而促进创面内新血管形成。

本研究结果显示，郭氏苦柏方能减轻肛瘘患者术后疼痛，提高创面VEGF的表达强度，增加创面毛细血管数量，从而加快肉芽生长，促进术后创面愈合，并且没有明显的不良反应发生，例如肛门失禁，肛周湿疹等。通过本研究也为临床推广应用郭氏苦柏方提供一定的实践依据。但创面愈合的影响因素很多，如全身营养状况、有无合并糖尿病或炎症性肠病、局部创面血供、有无感染及排便情况等，具体通过何种通路，还需从细胞分子层面开展更深入的研究。