经尿道前列腺等离子电切术联合前列逐癃汤治疗老年湿热下注型前列腺增生的临床疗效研究

顾 鑫， 景立伟， 王岸迪， 扈有芹， 刘英莉

良性前列腺增生(BPH)是影响老年男性的最常见疾病之一，临床表现为进行性排尿困难，甚至出现反复的急性尿潴留、泌尿系感染、血尿、泌尿系结石，最终导致严重肾功能损害[1]。且随着人口老龄化速度逐渐加快，BPH的发病率也逐年增高[2]。如不及时有效治疗，严重影响患者的生活质量[3]。经尿道前列腺等离子电切术(PKRP)因其术中以等渗盐水为冲洗液，可有效防止TUR综合征的发生，是治疗BPH的经典术式，但其依然存在出血、尿失禁、尿道狭窄及膀胱痉挛等诸多术后并发症[4]。BPH中医归属“癃闭”范畴，为三焦气化失司、膀胱湿热瘀血痰浊闭阻、膀胱气化不利所致，因此治疗应以清热祛湿通利、活血通瘀消坚、温阳滋阴补肾为主。围手术期应用中药干预为临床治疗BPH提供了新的思路，因此，本研究旨在探究PKRP联合前列逐癃汤对湿热下注型BPH的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年3月我院收治的湿热下注型BPH患者232例，采用随机数字表法均分为对照组和观察组，各116例，观察组年龄55～77(65.9±4.7)岁，前列腺体积62～82(72.8±4.3) mL，总前列腺癌标志物1.2～3.2(2.1±0.4) ng/mL；对照组年龄56～78(66.3±4.5)岁；前列腺体积63～83(73±4.2)mL；总前列腺癌标志物1.1～3.1(2.1±0.3) ng/mL，两组一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会研究批准实施（编号：2016/045），且所有纳入患者均签署知情同意书。

1.2 诊断、纳入与排除标准 湿热下注型前列腺增生的诊断标准：所有患者的中医辨证均符合国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[5]：小便量少难出，点滴而下，甚或涓滴不畅，小腹胀满，口干不欲饮。舌红，苔黄腻，脉数。纳入标准：（1）年龄55～80岁；（2）国际前列腺症状(IPSS)评分[6]＞7分；（3）最大尿流率(MFR)＜ 10mL/s；（4）前列腺体积 (PV)60～100 mL ；（5）血清总前列腺特异抗原(TPSA)＜4 ng/mL；（6）肛门指诊无结节。排除标准：（1）伴有严重心、肺、肝、肾等功能不全者；（2）严重泌尿系统感染患者；（3）合并神经源性膀胱、膀胱结石、凝血功能异常等疾病者；（4）合并精神障碍，不能配合治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 两组均采用奥林巴斯等离子电切系统行经尿道前列腺电切术治疗：首先对患者进行蛛网膜下腔麻醉，取截石位，经尿道置入等离子电切镜，进行尿道及膀胱镜检。以膀胱颈为切除的近端标志，精阜为远端标志，先于5点、7点位切出标志沟，深度达前列腺外科包膜，再分别进行中叶及两侧叶的切除，最后进行精阜附近前列腺尖部精细切除，修整创面并彻底止血，用Ellik冲洗器吸出膀胱内前列腺碎屑。手术结束，留置F22三腔导尿管并适当给予牵引尿管，持续膀胱冲洗，手术结束。

1.3.2 围手术期处理方法 对照组患者围手术期给予盐酸坦索罗辛缓释胶囊（生产厂家：安斯泰来制药（中国）有限公司；批准文号：国药准字H20000681）口服，0.2 mg/次，1次/晚，术前5 d开始服用至术后2周。观察组在对照组的基础上加用前列逐癃汤（采用河北省神威药业集团有限公司中药配方颗粒）。药方：基本方：川木通7 g，车前子15 g，萹蓄30 g，滑石15 g，柴胡10 g，枳壳8 g，路路通20 g，昆布20 g，牡蛎30 g，鳖甲20 g，穿山甲9 g。可根据患者的实际病情对配方进行加减：存在高热者，改为柴胡30 g，加黄芩10 g，加蒲公英15 g，存在口渴者加天花粉15 g，存在出血时间长加仙鹤草30 g，白茅根30 g，存在撤出导尿管后尿频尿急尿痛者加瞿麦10 g，白芍20 g，甘草6 g。临床上根据患者的实际情况进行随证加减，灵活运用配方。以中药配方颗粒冲服，1袋/次，2次/d，术前5 d开始服用，连续服用至术后2周。术前如果患者出现尿潴留症状，给予留置导尿管，继续手术治疗。

1.4 疗效判定标准 （1）统计比较两组手术效果。（2）统计两组术后临床疗效[7]：①痊愈：排尿非常顺畅，IPSS评分<7分，最大尿流率(MFR)明显升高，残余尿量(PVR)基本消失；②显效：排尿较顺畅，IPSS评分<7分，PVR较手术前明显减少，MFR升高；③有效：排尿顺畅，PVR较术前减少，MFR有所改善；④无效：排尿困难未缓解，IPSS评分>7分，PVR及MFR无明显改善。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 观察指标 （1）统计并比较两组手术时间、术中冲洗液中血红蛋白含量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间。（2）统计两组术前及术后24 h血清白细胞介素(IL)-6和C反应蛋白(CRP)水平：于术前2 h及术后24 h取5 mL患者静脉血液静置，凝固后放入离心机内以3000 r/min离心10 min， 取上层清液置于-20℃中保存备用。采用全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特AU8500)检测血清IL-6水平，检测范围为0.8～200 ng/mL，IL-6>4 ng/mL时判定为阳性；采用特定蛋白分析系统(美国贝克曼库尔特IMMAGE800)以免疫比浊法检测血清CRP水平，灵敏度为0.1 mg/L，CRP>5 mg/L时判定为阳性。（3）观察两组术前及术后2周的睾酮(T)、雌二醇(E2)、黄体生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)水平。治疗前后采集清晨空腹静脉血8 mL，常规离心分离血清后于-80℃保存待检，期间避免样本反复冻融，采用放射免疫法检测T、E2、LH、FSH水平，试剂盒由瑞士罗氏公司生产。（4）统计术前及术后2周临床症状指标，PVR、MFR、IPSS评分、生活质量(QOL)评分等指标。（5） 统计两组患者术后相关并发症发生比例。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计数资料以例(%)描述，组间比较采用χ2检验；计量资料均符合正态分布，采用表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 232例患者均顺利完成PKRP手术，两组的手术时间、膀胱冲洗时间、冲洗液中血红蛋白含量及尿管留置时间差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组术前及术后24 h血清IL-6和CRP水平比较 两组患者术前2 h的血清IL-6和CRP水平无显著差异（P＞0.05）；两组患者术后24 h的血清IL-6及CRP水平均比术前2 h明显升高，且对照组升高的幅度明显高于观察组，差异有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后血清IL-6和CRP水平比较

2.3 两组临床疗效比较 观察组患者临床总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较

2.4 两组治疗前后血清T、E2、LH及FSH水平比较 治疗后两组血清E2、LH及FSH水平均降低(P＜0.05)，T水平升高(P＜0.05)，且观察组血清E2、LH及FSH水平均低于对照组(P＜0.05)，血清T水平高于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清 T、E2、LH、FSH水平比较

2.5 两组临床症状指标比较 两组患者术后2周的PVR及IPSS、QOL评分均明显低于术前，而MFR则高于术前，且观察组的变化幅度明显大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组PVR、MFR、IPSS、QOL评分比较

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组术后2周比较，P＜0.05

2.6 两组并发症比较 观察组的不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6 两组患者术后并发症比较

3 讨论

近年来我国老龄化趋势加剧，BPH作为老年男性的常发病与多发病，也呈现出上升的趋势[8]，严重者可引发尿潴留及膀胱结石，甚至导致肾积水进而出现肾功能衰竭，对患者生活质量造成严重影响[9]。有关BPH的发病病理机制目前研究较多，可是发病原因迄今为止仍未能阐明[10]。BPH对老年男性患者的健康造成一定程度上的威胁，使得患者的经济负担增多，对BPH进行有效的诊断与医治一直是临床研究的重点内容[11]。现在临床上，PKRP由于其较好的疗效，一直被认为是治疗BPH的金标准[12-13]。本研究中，两组患者均成功完成PKRP，且两组在手术时间、手术期间冲洗液中的血红蛋白含量、膀胱冲洗时间和留置尿管时间上无显著统计学差异。然而，PKRP患者术后常见并发症如尿失禁、术后继发性出血、尿道狭窄和膀胱痉挛等下尿路症状也并不罕见[14]，故术后常需要辅助药物治疗，其中坦索罗辛应用较为广泛，其作为高选择性α1受体的阻滞剂，通过抑制前列腺平滑肌的收缩可改善患者排尿症状，但由于存在个体差异，术后患者用药效果不一且存在一定不良反应，主要包括头晕、头痛、无力、体位性低血压、逆行射精等[7]；因此，联合中医药治疗来预防或降低围手术期并发症，是改善BPH患者预后和提高术后生活质量行之有效的途径之一。

IL-6是由淋巴细胞、纤维母细胞、单核/巨噬细胞等所产生一种多功能细胞因子，其主要发挥介导机体应激反应和免疫调节作用，有研究表明，在创伤后2 h内即可测量出血清IL-6达到高峰，且其升高水平与创伤程度密切相关[15]。创伤所产生的炎性细胞因子（如肿瘤坏死因子）可刺激巨噬细胞释放IL-1，进而诱导肝细胞生成CRP增多，CRP与组织创伤程度呈正相关，是变化最显著、最重要的一种急性时相蛋白，它对损伤的反应具有非特异性，与IL-6均可客观反映手术损伤程度，且不受性别、年龄、身体状态等影响，反应速度快、敏感性高，是评价手术创伤的敏感指标[16]。本研究中两组患者术前2 h的血清IL-6和CRP值无显著差异，术后24h的血清IL-6和CRP值均明显高于术前。从机体对损伤的反应程度来看，对照组术后24 h的血清IL-6和CRP明显高于观察组。由此说明，前列逐癃汤在围手术期可以有效减轻手术对机体的创伤。BPH病因尚未完全阐明，目前多数学者认为主要与雄激素有关，老年并具备有功能的睾丸是发病的基本条件。此外，BPH的发生与血清性激素的变化密切相关，前列腺是机体性激素靶器官，BPH患者双氢睾酮的含量增加，而性激素在前列腺内的作用通过双氢睾酮实现，患者随着年龄的增长，T水平会有所下降，E2、LH、FSH水平则会增高，能够促进前列腺上皮细胞的增生[17]。本研究显示术后观察组血清T水平高于对照组，血清E2、LH及FSH水平均低于对照组，表明前列逐癃汤可有效改善患者术后血清性激素水平，进而提高临床疗效。

近年来相关研究发现，患者更乐于接受BPH的中医药治疗，因其疗效显著且不良反应少。中医学将BPH归属中医“癃闭”中的“闭证”范畴，肾精亏虚、气化不利和湿热瘀血阻滞经络是其发病的主要病机[18]，肾气虚弱是BPH的发病之本，而湿热下注、瘀血阻络则是BPH的发病之标，陈士铎亦认为导致癃闭病的主要病因为命门火衰，其曰:“命门火旺，而膀胱之水通，命门火衰，而膀胱之水闭矣”[19]。故中医临床治疗BPH主张以“补肾化瘀”、“清利湿热”、“消癥散结”为治疗原则。良性前列腺增生症根据病情又可分为湿热下注型、肾气亏虚型、气滞血瘀型进行论治。湿热下注型BPH患者作为本研究选择对象，其主证为小便频数不爽，尿黄而热或涩痛或排尿不畅，少腹急满胀痛，口苦口黏，大便秘结，舌红苔腻或黄腻，脉数。所以消癃通闭、清热化湿是治疗湿热下注型BPH应坚持的原则。中医认为，患者术后易损伤膀胱，《素问》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，则膀胱失其气化功能，造成水液代谢失常，而出现小便不利、尿频尿急等并发症。手术采用电凝止血，使湿热蕴于下焦，术后下焦湿热最为常见，影响术后患者的恢复。故拟前列逐癃汤清利下焦湿热以恢复膀胱气化。方中木通、滑石、车前子、萹蓄滑利窍道，清热渗湿，利水通淋，可使湿热之邪从小便而去；《素问.灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经·三十八难》亦谓三焦“主持诸气，有名而无形，其经属手少阳。此外府也。”术后小便不利，水道不畅，以柴胡、枳壳通利三焦气机，三焦气化则水道通利。牡蛎鳖甲同用，软坚散结以防增生；发热者，乃少阳枢机不利，下焦湿热蕴结，故改柴胡30g，黄芩10g，蒲公英15g以和解枢机，清利少阳郁热。尿频尿急加强清利下焦湿热的基础上加入白芍甘草缓急止痛以解膀胱痉挛。观察组加入中医辨证治疗前列腺增生术后，可以有效缓解术后并发症，减少术后损伤，促进术后愈合。

本研究结果显示，两组患者术后2周的PVR及IPSS、QOL评分均明显低于术前，而MFR则高于术前，且观察组变化幅度明显大于对照组。治疗后两组血清T、E2、LH及FSH水平均改善，且观察组血清E2、LH及FSH水平均低于对照组，血清T水平高于对照组。说明前列逐癃汤可清热化湿、通利膀胱，也可有效改善PKRP术后患者的血清性激素水平，增强手术效果，改善临床症状。本研究中观察组患者临床总有效率（97.43%）明显高于对照组（80.12%），表明PKRP联合前列逐癃汤可显著提高湿热下注型BPH患者的临床疗效。此外，观察组不良反应发生率显著低于对照组，提示前列逐癃汤配方的应用可使PKRP手术并发症明显减少，改善预后。吴洪磊探讨了中药辨证论治配合艾灸治疗前列腺电切术后的疗效，发现对照组的术后急迫性尿失禁发生率(25%)、不稳定膀胱发生率(25%)均高于观察组(7.14%、3.57%)，与本研究结果一致[20]。

综上，PKRP联合前列逐癃汤治疗湿热下注型BPH疗效显著，优于PKRP术后常规治疗，且并发症少，临床上值得推广。