血脂异常与尿路结石形成及其成分的相关性研究

郑 雷， 陈 翔， 尹博炜， 陈大可， 胡明哲

尿石症是泌尿外科最常见的疾病之一，世界不同地区尿石症发病率为2%～20%[1]。尿路结石可引起疼痛、血尿、发热等症状，甚至导致反复、严重的尿路感染和急性尿路梗阻，引起急、慢性肾功能不全，甚至肾切除等不良后果[2]。尿石症的病因极为复杂，涉及多个方面因素，包括新陈代谢紊乱、解剖结构异常、感染、自然环境、社会经济状况、遗传、生活饮食习惯等。近几年来发现机体的脂代谢异常与尿路结石形成关系密切[3]，而这些血脂包括总胆固醇(TC)、血三酰甘油(TG)、血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等[4]。脂代谢异常在不同结石成分中影响作用可能不尽相同[5]。本研究回顾分析了在温州市人民医院就诊的泌尿系结石患者及健康体检正常者的血脂及尿路结石患者的结石，探讨在尿路结石形成中各项血脂指标的影响，并进一步研究血脂异常和结石成分之间的关系。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2018年4月—2019年10月住院的430例泌尿系结石患者（尿石症组） 和500例同期在我院健康体检正常者（对照组）。尿石症组均经肾脏B超或泌尿系CT确诊为泌尿系结石，接受手术并同意留取结石标本行成分分析的患者。其中肾结石198例，占46.0%；输尿管结石232例，占54.0%。凡有慢性肾功能不全、孤立肾、先天性泌尿系畸形等疾病患者均排除，入组患者均否认有他汀类药物服用史、慢性肝功能不全史、恶性肿瘤病史、甲状腺或甲状旁腺疾病史等既往史。430 例患者中男284例，女146例，中位年龄57.0(19～90) 岁，体重指数(BMI)为(24.7±3.9)kg/m2，其中高血压患者185例，糖尿病患者73例。对照组选取同期于我院体检中心体检人群500 例，其中男320例，女180例，中位年龄54.5(23～90)岁，BMI为(24.4±4.1) kg/m2，包括高血压175例，糖尿病75例。对照组人群中有肾结石病史或泌尿系彩超、腹部平片、CT检查确认尿路结石者排除入组，入组者同样否认他汀类药物服用史、慢性肝功能不全史、肿瘤病史、甲状腺或甲状旁腺疾病史等既往史。

1.2 基本资料 记录两组受试者的性别、年龄、高血压、糖尿病等慢性疾病的患病情况，计算BMI。

两组人群基本资料比较：结石组与对照组在入组年龄、BMI及男女性别比较差异无统计学意义。结石组的高血压、糖尿病患病率虽然高于对照组人群，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组人群基本质料比较

1.3 指标检测 两组病例均抽取空腹静脉血，分离血清，使用Olympus AU2700自动临床化学分析仪，采用酶法测定相关指标：三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、及血清尿酸等指标。根据中华医学会发布的2016版《中国成人血脂异常防治指南》，本研究对血脂异常认定为以下几种情况：高TG血症(TG≥2.3 mmol／L)，高胆固醇血症(TC≥6.2 mmol／L)，低HDL-C血症(HDL-C≤1.0 mmol／L)，高LDL-C血症(LDL-C≥4.1 mmoL／L)。尿石症组术后结石均采用天津蓝奠德科学仪器有限公司结石红外光谱自动分析系统检测。按标准流程处理结石标本后，运用红外光谱分析技术分析结石成分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析。满足正态和方差齐性的计量资料采用均数±标准差（）描述，组间比较采用独立样本t检验；不满足正态和方差齐性的计量资料采用中位数(四分位数)表示，组间比较采用非参数秩和检验(Mann-Whitney U-test)。性别、高血压、糖尿病患病率、年龄、BMI、血清尿酸及血脂异常患病率(高TG血症、高胆固醇血症、低HDL-C血症、高LDL-C血症)均采用χ2检验。在进行独立危险因素分析时，采用多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人群血脂异常水平比较 结石组中TG水平高于对照组，但差异无统计学意义，而结石组中TC、LDL-C水平高于对照组，HDL-C水平低于对照组，且差异均有统计学意义。对两组4种血脂异常的患病率进行检验，结石组的高TG血症及低HDL-C血症的发病率明显高于对照组(P<0.001)。见表 2。

表2 两组人群血脂异常水平比较

2.2 结石组中血脂正常和血脂异常患者结石成分比较 三类结石成分在血脂异常者中所占比例比较差异有统计学意义（P=0.042），其中血脂异常者的尿酸结石所占比例显著高于血脂正常者，差异有统计学意义（P=0.013），血脂异常者和血脂正常者的含钙结石及感染性结石比例比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 结石组中血脂正常和血脂异常患者结石成分比较

2.3 3组（尿酸性结石组、含钙结石、感染结石组）血尿酸水平比较 尿酸性结石组、含钙结石组、感染结石组的血尿酸水平分别为（422.28+114.15）mmol/L、（335.72+83.32）mmol/L、（354.33+79.68），HUA患病率分别为44.1%（41/93）、15.0%（48/321）、21.6%（66/306），3组间差异有统计学意义（P< 0.05）。

3 讨论

尿石症是泌尿外科最常见的疾病之一，世界不同地区尿石症发病率为2%～20%[1]。尿石症在中国成年人群中常见，患病率方面男性高于女性，农村地区高于城市地区，南方地区高于北方地区[6]。肾结石的治疗往往需要外科手术治疗，如体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石术和经尿道碎石术等[7-8]。这些手术方式复杂而且昂贵，亦不能防止结石的复发[9]。手术增加了患者的经济负担、心理负担，身心健康受到了极大的影响[10]。因此目前学者已经将研究的重点转移至尿路结石的病因学研究和预防医学研究上。

尿路结石的形成极其复杂，与多种影响因素相关，而其中机体的代谢异常是一个重要的原因，也是当前病因与发病机制研究的重点[11]。尿路结石成分包括草酸钙、磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐、胱氨酸盐结石等[12]。各地区不仅尿路结石发生率相差较大，而且结石成分也不尽相同，如在经济发达地区的患者中，草酸钙结石和尿酸结石的比例较高[13]。Eric N团队发现尿石症的形成与机体代谢异常中的代谢综合征，包括脂代谢异常、高血糖、高血压、肥胖以及胰岛素抵抗等密切相关[3]。已有报道脂代谢异常是尿路结石的独立危险因素[14]。研究人员还探讨了血脂各项指标，如总胆固醇(TC)、血三酰甘油(TG)、血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和血浆载脂蛋白A、B、E(ApoA、ApoB、ApoE)，与尿路结石形成风险的相关性[15]。本文通过泌尿系结石患者与年龄、性别匹配的健康人对比，结石组中TG水平高于对照组，而结石组中TC、LDL-C水平高于对照组，HDL-C水平低于对照组。结石组的高TC血症、高LDL-C血症、低HDL-C血症的发病率明显高于对照组(P<0.001)。根据上述结论TC、LDL-C水平越高提示肾结石发病的风险越大，而HDL-C水平的升高反而成为了肾结石发病的保护因素，也就是说，血脂代谢中不同血脂成分水平的高低对肾结石发病的利弊作用并不一致。

Masterson等发现低HDL-C血症会增加患肾结石的风险[16]。而另一项基于韩国人群的研究结果显示，肾结石具有更高的TG水平和更低的TC、HDL-C、LDL-C水平[17]。但不同地区患者尿路结石构成比不同，并且研究对象的种族和遗传特征不同，可能是得出不同结果的原因。遗憾的是，以上研究均未按照结石成分进行分类统计。本文将血脂结果结合结石成分分析，进一步探讨了血脂异常与尿路结石成分的关系，发现血脂异常者中尿酸结石的发生率显著高于血脂正常者(P=0.013)。高脂血症是动脉粥样硬化发生、发展的主要因素，其病理特征表现为慢性血管炎性反应。单核细胞趋化蛋白-1（monocytechemotactic protein-1，MCP-1 ）、高迁移率族蛋白 B1（high mobility group protein B1，HMGB1）、核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白-3（nucleotide-binding and oligomerization domain like receptor protein 3，NLRP3）等细胞炎性因子可能介导了结石晶体的沉积[18]，因此我们推测尿酸结石患者的血管炎症改变可能较含钙结石、感染结石患者更加显著。本研究中我们发现并不是所有尿酸结石患者都伴有高尿酸血症，但尿酸结石组尿酸水平往往高于其他结石成分组。我们猜测脂代谢异常可能会干扰尿酸代谢而引起尿酸性结石。

本研究结果显示泌尿系结石患者血清TC和LDL-C水平较正常人增高，血清HDL-C水平明显低于正常人，初步提示血脂异常可能参与泌尿系结石的发病，其确切的机制还有待于进一步研究。结合结石成分分析发现，血脂异常症尿酸结石发生的机率要高于血脂正常者，提示我们尿酸结石的患者更应调整血脂。当然，本次研究为单中心的回顾性分析，初步探讨了脂代谢与尿路结石发生的关系，相较于多中心的前瞻性对比研究，样本数量及选择仍存在一定的抽样偏差，这就可能是两组TC水平差异无统计学意义的原因。