上尿路结石输尿管镜下碎石术后并发脓毒性休克的临床分析

广东省中山市小榄人民医院（528415）邹启明 郭敏 李炬带

输尿管镜下碎石术具有创伤小、恢复快、安全性高、并发症少等优点，使其成为治疗上尿路结石的主要手段之一。虽然上尿路结石患者输尿管镜下碎石术后并发脓毒性休克的几率较低，发生率0.7%[1]，但一旦出现病情极其凶险并进展迅速，危及生命，临床上往往对其严重性认识不足。本研究通过分析其临床特点使临床医生能尽早识别，给予及时合理的治疗，提高救治成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院于2014年1月～2017年10月共有1016例上尿路结石患者接受输尿管镜下气压弹道或钬激光碎石术，其中10例患者术后并发脓毒性休克，发生率为0.98%（10/1016），年龄25～54岁，平均年龄：（40.4±10.9）岁，APACHEII评分：（16.9±3.0）分；平均住院天数（22.2±14.3）天；其中男3例、女7例，输尿管结石7例、肾结石3例，其中7例术前明确有泌尿系感染，此次研究得到了医院伦理委员会的批准。

1.2 方法 这10例患者经予以积极液体复苏、使用去甲肾上腺素或多巴胺维持血压、加强抗感染（5例使用泰能、5例使用哌拉西林钠舒巴坦钠）等治疗，病情迅速好转，均痊愈出院。比较分析这10例患者的T、WBC、NEUT、NEUT%、IL-6、PCT、BUN、CRE在术前至术后第6天的变化及尿培养、血培养的结果、预后等临床资料以了解其临床特点。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件处理数据，计量资料以（±s）表示。

2 结果

上尿路结石患者输尿管镜下碎石术后并发脓毒性休克有以下特点：①术前多有泌尿系感染（70%），未予以有效控制；②术后短时间内出现发热，平均时间：（3.44±1.52）h，而且多为高热（体温＞39℃），随后迅速出现脓毒性休克，平均时间：（6.53±6.51）h，均为术后24h内发生；③T、IL-6术后当天明显升高，给予有效抗感染治疗后迅速降低，1周内降至正常（见附表）；④WBC、NEUT术后当天不但不升高反而降低，而且WBC大多数低于正常值，但NEUT%则明显升高；术后第一天WBC、NEUT、NEUT%均严重升高，给予有效抗感染治疗后迅速降低，1周内降至正常（见附表）；⑤降钙素原术后当天明显升高，术后第一天严重升高，给予有效抗感染治疗后迅速降低（见附表）；⑥对肾功能的损害较轻，仅有1例患者出现轻度肾功能不全，其余患者肾功能均无恶化（见附表）；⑦尿培养、血培养阳性率较低，分别为50%、40%，基本为革兰阴性杆菌，大肠埃希菌占大多数（分别占80%、100%），而且常多重耐药菌（分别占40%、50%）；⑧10例患者经合理的抗感染、抗休克等治疗后病情迅速好转，均痊愈出院。

3 讨论

输尿管镜下碎石治疗上尿路碎石术后并发脓毒性休克的原因：①术前存在上尿路感染，而且术前未予以有效控制；②碎石时结石中的细菌及内毒素被释放出来；③经输尿管镜下碎石时持续高压灌注，含细菌及内毒素的尿液通过肾盂静脉、淋巴管等逆流入血；④术中损伤肾集合系统或输尿管导致致病细菌及内毒素直接扩散进入血液中；⑤术后引流不畅，导致感染加重。以上因素导致大量细菌及内毒素短时间内进入血液中使患者术后迅速内出现严重的脓毒症，继而引发脓毒性休克。另外手术器械灭菌不严格，或术中无菌观念不强，未能严格无菌操作也会引发脓毒性休克。

附表 患者的T、WBC、NEUT、NEUT%、IL-6、PCT、BUN、CRE在术前至术后第6天的变化

脂多糖（LPS）即革兰氏阴性菌内毒素，是革兰氏阴性细菌的细胞壁组成成分，LPS介导内皮细胞、平滑肌细胞和成纤维细胞、上皮细胞等实质细胞以及单核巨噬细胞激活，诱导炎症前细胞因子、趋化因子、生长因子和其他多种因子如白细胞介素、肿瘤坏死因子等的合成和释放，引起粒细胞、巨噬细胞趋化聚集，毛细血管通透性增高，淋巴细胞浸润等炎症反应，发挥早期免疫应答的效应。Conti B等[2]实验结果显示，LPS导致前炎症细胞因子的释放，如IL-1和IL-6，介导细胞因子对神经元的下丘脑视前区的发热。另有研究表明，全身性感染患者血清IL-6水平与疾病严重程度及临床预后存在明显的关联，而且IL-6水平与患者对抗炎症治疗的反应也密切相关[3]。

在正常代谢状态下，PCT来自甲状腺C细胞，健康人的血清PCT水平极低，但在细菌感染时，PCT由甲状腺外器官合成分泌，如肝脏巨噬细胞和单核细胞，肺、肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞等，此时血清PCT水平明显增高[4]。PCT的产生受到细菌毒素及多种炎症性细胞因子的调节,是严重细菌感染早期的一个敏感且特异的诊断指标[5]。有研究表明，输尿管镜钬激光碎石术后出现尿脓毒血症的患者术后6h发现PCT水平升高，予以有效抗感染治疗后术后24h PCT水平仍持续升高[6]。本研究与之相符合。因此对高危感染因素的患者在围手术期应动态监测血PCT水平变化，有助于准确评估患者的病情变化，指导临床医师合理应用抗生素。