第二产程时限对盆底功能的影响

孟文颖，李小庆，王春静，田玉兵，甄春岐，顾岳山

第二产程作为产妇子宫口开全到胎儿娩出的这一过程，通常初产妇需1～2 h。近年来，在“提倡自然分娩，减少人为干预”的理念下，新产程标准带来分娩方式的改变已逐渐应用于临床分娩。在“新产程标准”中，为促进经阴道自然分娩，降低剖宫产率以及不必要的产科干预，提出了第二产程延长以提高第二产程试产的充分性。但是随着第二产程的延长，产妇盆底组织结构与功能可能会出现不可逆的改变，导致盆底功能障碍性疾病的发生［1-3］。为此，为探究新产程标准下二程延长对产妇盆底功能的影响，现回顾性分析978 例单胎足月头先露初产妇治疗情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析北京市通州区妇幼保健院 2017 年 3 月至 2018 年 3 月间 978 例单胎足月头先露初产妇，按照第二产程持续时间长短将其分为观察组493 例和对照组485 例，观察组第二产程持续时间≥3 h，对照组病人第二产程持续时间≤2 h。对照组产妇年龄范围 21～34 岁，年龄（29.1±3.8）岁，孕周范围37～42 周，孕周（39.9±1.4）周，体质量范围45～81 kg，体质量（63.5±3.4）kg，产后出血69 例，会阴裂伤 231 例，会阴侧切 187 例，产钳助产29 例，新生儿体质量（3.2±0.2）kg；观察组产妇年龄范围22～36 岁，年龄（29.3±3.5）岁，孕周范围38～41周，孕周（39.6±1.2）周，体质量范围47～79 kg，体质量（62.8±3.2）kg，产后出血76 例，会阴裂伤235 例，会阴侧切183 例，产钳助产21 例，新生儿体质量（3.1±0.3）kg。两组产妇的年龄、孕周、体质量等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①均为单胎足月、头先露初产妇；②治疗依从性较好；③病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求；④病人均为初产妇，无流产史。排除标准：①合并严重肝肾功能不全病人；②具有精神病史病人；③死胎、胎儿畸形及前置胎盘病人。

1.2 检测方法所有病人均于分娩6 周后，取仰卧截石位，将阴道测压探头套上避孕套后进行压力调零，将其顶端放置于阴道宫颈外口处，推进气体20 mL。产妇全身放松后仅收缩肛提肌，测定阴道静息压（VRP）基础值，然后最快速度、最大用力收缩肛提肌，重复3 次后测定阴道收缩压（VSP），即为Ⅱ类肌纤维收缩强度。再以阴道最大收缩压40%的强度维持收缩，直至不能继续坚持，重复3 次后获得Ⅰ类肌纤维强度及阴道收缩持续时间。

1.3 观察指标测定病人阴道静息压（VRP）、阴道收缩压（VSP）、Ⅰ类肌纤维强度、Ⅱ类肌纤维强度及阴道收缩持续时间，并记录病人分娩情况及盆底器官脱垂（POP）程度。

盆底器官脱垂程度采用盆腔器官脱垂定量分度（POP-Q）进行评估［4］。点Aa：阴道前壁正中处，距离尿道口3 cm，数值范围-3～+3。点Bb：阴道顶端或前穹隆反折至Aa点间前壁脱垂最明显处，无脱垂发生时，该点-3。点C：宫颈最远端。点D：后穹窿，子宫骶骨韧带于宫颈的附着处。点Ap：阴道后壁距处女膜3 cm 处，数值范围-3～+3。点Bp：阴道后壁向上轴线的最远端。

1.4 统计学方法数据分析处理采用SPSS 18.0软件进行。计量资料以±s 表示，组间比较采用成组t检验。计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05表示两组差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人盆底肌张力比较观察组病人VRP、VSP、Ⅰ类肌纤维强度、Ⅱ类肌纤维强度均低于对照组，持续时间短于对照组（均P＜0.05），见表1。

2.2 两组病人产后POP-Q评定比较观察组病人Aa点、Bb点距离明显大于对照组，C点、Ap点、Bp点及D点距离明显小于对照组（均P＜0.05），见表2。

3 讨论

盆底功能障碍性疾病作为由于盆底组织损伤而造成的一系列功能性障碍疾病，病人在临床上多表现为压力性尿失禁、性功能障碍以及盆腔脏器脱垂等，这不仅给病人带来了严重的生活障碍，还对病人生理健康造成了严重的影响［5-6］。目前有研究表明，第二产程的时长对于盆底肌的损伤有着密切联系，随着新生儿头部对于病人盆底肌压迫时间的增加，病人肌肉的损伤程度也会增加，一旦压迫超出盆底肌肉的最大承受限度后，盆底肌和周围神经就会造成不可逆转的严重伤害［7-10］。

表1 单胎足月头先露初产妇978例盆底肌张力比较/±s

表1 单胎足月头先露初产妇978例盆底肌张力比较/±s

注：VRP为阴道静息压，VSP为阴道收缩压

组别对照组观察组t 值P 值例数485 493 VRP/cmH2O 53.8±13.6 46.9±12.5 8.263 0.000 VSP/cmH2O 87.5±25.3 77.6±27.1 5.903 0.000Ⅰ类肌纤维强度/cmH2O 68.6±17.3 50.1±18.9 15.960 0.000Ⅱ类肌纤维强度/cmH2O 85.3±22.2 74.2±19.9 8.229 0.000持续时间/s 4.3±1.9 3.3±1.4 9.358 0.000

表2 单胎足月头先露初产妇978例产后盆腔器官脱垂定量分度（POP-Q）评定比较/（cm，±s）

表2 单胎足月头先露初产妇978例产后盆腔器官脱垂定量分度（POP-Q）评定比较/（cm，±s）

注：Aa 为阴道前壁正中处，距离尿道口3 cm，数值范围-3～+3；Bb 为阴道顶端或或前穹隆反折至Aa 点间前壁脱垂最明显处，无脱垂发生时，该点-3；C 为宫颈最远端；Ap 为阴道后壁距处女膜3 cm处，数值范围-3～+3；Bp为阴道后壁向上轴线的最远端；D为后穹窿，子宫骶骨韧带于宫颈的附着处

组别对照组观察组t值P值例数485 493 Aa-2.1±0.7-2.3±0.6 4.794 0.000 Bb-2.2±1.0-2.4±1.2 2.833 0.005 C-4.5±1.8-4.2±1.5 2.829 0.005 Ap-2.8±0.7-2.7±0.6 2.397 0.017 Bp-2.9±1.0-2.6±1.3 4.049 0.000 D-6.9±1.8-6.4±2.1 4.000 0.000

流行病学资料显示，导致女性出现盆底功能障碍性疾病的危险因素较多，经阴道分娩、年龄、腹压长期增高等均可能导致病人出现盆底功能性障碍疾病，经阴道分娩作为最重要的因素之一，病人在分娩过程中可能会直接导致盆腔筋膜支持结构的损伤，并且巨大儿的发生、第二产程延长、会阴侧切等均可能会破坏病人阴道壁等盆底神经和肌肉的正常功能。肛提肌作为盆底肌肉中维持盆底功能最重要的部分，持续的基础张力能够保持其进行良好的自主收缩，其中Ⅰ类肌纤维能够维持持续张力，它是维持病人静息条件下支持功能的慢纤维，收缩时间长且持久，不易疲劳［11-13］。Ⅱ类肌纤维能够维持反射以及自主收缩，属于病人盆腔运动系统，为阶段性收缩，时间短且快速。随着病人第二产程时间的延长，病人盆底在长时间的压迫后，Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的损伤率较正常产程产妇比较呈增高的趋势，在受到多因素的影响会对其器官组织以及结构造成不可逆转的伤害。并且由于第二产程时间的延长，会阴组织受压缺血以及会阴侧切等均会导致病人阴部神经受损，不能正常支配盆底肌肉收缩，造成盆底肌肉失去神经活性。本研究显示，在新产程标准下第二产程持续时间≥2 h 的病人VRP、VSP、Ⅰ类肌纤维强度、Ⅱ类肌纤维强度均低于第二产程持续时间＜2 h的病人，持续时间短于第二产程持续时间＜2 h 的病人。同时长时间的压迫也会导致纤维细胞代谢以及细胞骨架改变，发生损伤后不能保持盆腔器官正常位置，导致盆底功能障碍性疾病的发生［14-16］。本研究显示，随着病人第二产程时间的延长，分娩结构显示病人会阴裂伤、会阴侧切、阴道助产以及产后出血等情况明显多于第二产程持续时间＜2 h的病人。

盆腔器官脱垂作为病人产后常见不良结局，它是造成病人生活质量下降的重要因素。妊娠作为女性的特殊生理阶段，病人经阴道分娩是POP的高危因素。并且随着病人第二产程时间的延长，阴道分娩增加了器械助产的风险，这也会不同程度的损伤病人盆腔支持组织，导致POP［17-19］。本研究显示，在对病人产后进行POP-Q评定表明，在新产程标准下第二产程持续时间≥2 h 的病人Aa 点、Bb 点距离明显大于对照组，C点、Ap点、Bp点及D点距离明显小于第二产程持续时间＜2 h 的病人。这提示了POP 的发生于直接损伤病人盆腔内筋膜支持结构、阴道壁以及直接或间接的破坏盆底肌肉和神经有关，因此病人在分娩的过程中，产钳助产、会阴侧切等因素均会导致病人引发POP。

综上所述，第二产程时间的延长会造成病人产后盆底肌张力降低，因此病人在分娩过程中应需严密监测第二产程进展，合理把控第二产程时间，及时处理影响产程的异常因素，预防盆底功能障碍性疾病的发生。