体质量管理对女性尿失禁疗效的Meta 分析

王梅杰，丁子钰，刘会范，刘芳丽，姚卓娅

尿失禁（Urinary Incontinence，UI）是指膀胱内的尿液不能自主控制而自行流出［1］。根据2017年欧洲泌尿外科协会指南［2］，尿失禁包括压力性尿失禁（SUI）、急性尿失禁（UUI）和混合型尿失禁（MUI）3种亚型。2008年，全球约有8.2%的人口受到尿失禁的影响，到2018年，患病率已上升到8.5%，严重影响人们的生活质量，增加了医疗费用［3］。研究表明［4-5］，尿失禁的危险因素包括：年龄、肥胖、慢性疾病、盆腔手术史等。进一步的研究显示，60%～70%的肥胖女性存在尿失禁，超重导致尿失禁的风险增加了1/3，超重肥胖是尿失禁病人的有利预测因素［6-7］。世界卫生组织［8］将超重定义为体质量指数（BMI）达到25.00～29.99 kg/m2，将肥胖定义为BMI达到30 kg/m2及以上。超重及肥胖作为尿失禁病人的有利预测因素，可以通过改变生活方式、盆底肌肉训练、膀胱训练、药物或手术治疗进行控制［9-10］。目前国内关于体质量控制对女性尿失禁病人影响的研究还相对较少，多集中于单因素分析等方面的研究，尚无体质量控制对女性尿失禁病人影响的进一步分析，临床研究当中体质量控制对于提高尿失禁病人生命质量的有效性还需要进行深入研究。因此，本研究采用Meta分析的方法来评价控制体质量对尿失禁病人的有效性，以期对未来的研究起到一定的作用。

1 资料与方法

1.1检索策略 检索中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang Date）、维普数据库（VIP）等中文数据库，中文检索式：（“尿失禁”或“压力性尿失禁”或“急性尿失禁”或“混合型尿失禁”）合并（“减肥手术”或“腹腔镜袖状胃切除术”或“腹腔镜可调节胃束带术”或“腹腔镜Rouxen-Y胃旁路术”或“生活方式干预”）。检索Cochrane Library、Pubmed、Web of science、MEDLINE、CINAHL、EMBASE、JBI等英文数据库和American Urological Association（AUA）、European Association of Urology（EAU）、International Continence Society（ICS）and International Urogynecological Association（IUGA）。英文检索式：（“urinary incontinence”［Mesh］or“stress urinary incontinence”［Mesh］or“urge urinary incontinence ”［Mesh］or“mixture urinary incontinence”［Mesh］or“UI”［Mesh］or“SUI”［Mesh］or“UUI”［Mesh］）AND“weight loss surgery”［Mesh］or“bariatric surgery”［Mesh］ or“Laparoscopic sleeve gastrectomy”［Mesh］or“Laparoscopic gastric banding surgery”［Mesh］or“Laparoscopic Roux - en -Y gastric bypass”［Mesh］ or“lifestyle”［Mesh］。检索建库至2019年5月期间公开发表的文章，手工检索纳入研究中与主题相关的参考文献。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1研究类型 包括尿失禁病人体质量控制的队列研究、病例对照研究和随机对照试验。

1.2.2研究对象 纳入标准：①年龄≥18 岁且具有分娩生育史；②BMI≥25 kg/m2；③符合尿失禁的诊断标准；④病人签署知情同意书并自愿参与研究者；⑤研究质量高且数据正确的文献。排除标准：①患有精神疾病者；②患有呼吸系统疾病或与泌尿症状有关的神经系统疾病者。

1.2.3结局指标 包括尿失禁发生率、体质量指数（BMI）、生活质量、盆底功能障碍量表（PFDI-20）、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷（ICIQ-SF）。PFDI-20 用于评估尿失禁病人的盆底功能，包括盆腔器官脱垂、大便失禁和尿失禁。国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表用于评估尿失禁病人症状的严重程度。

1.2.4文献质量评价 采用纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）进行文献质量评价。评估内容包括：暴露选择（4分）、可比性（2分）、随访或结局指标评价（3 分），满分为9 分，得分越高文献质量越好。≥6 分的为质量较高的文献，＜6 分的为质量较低的文献。

1.3 统计学方法采用RevMan 5.3 统计软件对数据进行Meta分析，采用χ2检验判断各研究间是否存在异质性，若P＞0.1，I2＜50%提示各研究间无异质性，采用固定效应模型对数据进行分析；若P＜0.1，I2≥50%，可通过敏感性分析找出异质性的来源，若异质性无法消除，采用随机效应模型。计量资料采用均方差（MD）或标准化均数差（SMD）进行分析，计数资料采用相对危险度（RR）进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果通过数据库初步检索获得文献467篇，其中英文文献417篇，中文文献50篇，剔除重复发表的文献后，剩余147篇。经阅读题目和摘要，排除与主题不符的文献118篇。通过查找全文，精读全文后，最终纳入13篇文献，其中中文1篇，英文12篇。

2.2 文献质量评价纳入13篇文献NOS评分为6～9分，均为质量较高的文献，见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1控制体质量对尿失禁病人尿失禁发生率的影响 6篇文献均报道了控制体质量6个月后对UI病人UI发生率的影响，共纳入研究对象595例。异质性检验结果（P＜0.1，I2=57%），提示存在异质性，采用随机效应模型，结果显示，控制体质量6个月后对UI病人UI 发生率有统计学意义［RR=2.07，95%CI（1.58～2.71），P＜0.01］，敏感性分析显示，异质性的主要来源是Cuicchi等的研究，排除此研究后，合并效应仍有统计学意义［RR=1.84，95%CI（1.55～2.19），P＜0.01］。

6 篇文献均报道了控制体质量12 个月后对UI病人UI发生率的影响，共纳入研究对象880例。异质性检验结果（P＜0.1，I2=92%），提示存在异质性，采用随机效应模型，结果显示，控制体质量12个月后对UI病人UI发生率有统计学意义［RR=2.02，95%CI（1.25～3.24），P＜0.01］，见图1。敏感性分析显示，异质性的主要来源是Cuicchi等的研究，排除此研究后，合并效应仍有统计学意义［RR=1.84，95%CI（1.53～2.23），P＜0.01］。

2.3.2控制体质量对尿失禁病人体质量指数的影响 9篇文献均报道了控制体质量6个月后对UI病人BMI 的影响，共纳入研究对象802 例。异质性检验结果（P＜0.1，I2=97%），提示存在异质性，采用随机效应模型，结果显示，控制体质量6 个月后对UI 病 人 BMI 有 统 计 学 意 义［MD=8.81，95%CI（6.62～13.01），P＜0.01］。9 篇文献均报道了控制BMI 12 个月后对UI病人BMI的影响，共纳入研究对象1 423例。异质性检验结果（P＜0.1，I2=94%），提示存在异质性，采用随机效应模型，结果显示，控制体质量12 个月后对UI 病人BMI 有统计学意义［MD=12.22，95%CI（9.51～14.93），P＜0.01］，见图2。

图1 控制体质量对尿失禁病人尿失禁发生率的影响：1A为体质量控制6个月后，1B为体质量控制12个月后

表1 纳入研究的基本特征和质量评价

图2 控制体质量对尿失禁病人体质量指数的影响：2A为体质量控制6个月后，2B为体质量控制12个月后

2.3.3控制体质量对尿失禁病人生活质量的影响3篇文献均报道了控制体质量后对UI病人生活质量的影响，共纳入研究对象255例。异质性检验结果（P＞0.1，I2=15%），提示异质性较小，采用固定效应模型，结果显示，控制体质量后对UI病人生活质量有统计学意义［MD=0.77，95%CI（0.43～1.00），P＜0.01］。

2.3.4控制体质量对尿失禁病人盆底功能的影响5篇文献均报道了控制体质量后对UI 病人盆底功能的影响，共纳入研究对象361 例。异质性检验结果（P＜0.1，I2=70%），提示存在异质性，采用随机效应模型，结果显示，控制体质量后对UI 病人盆底功能有统计学意义［MD=2.22，95%CI（13.13～31.11），P＜0.01］。敏感性分析显示，异质性的主要来源是Shimonov 等的研究，排除此研究后，合并效应仍有统计学意义［MD=18.13，95%CI（12.27～24.00），P＜0.01］。

图3 控制体质量对尿失禁病人生活质量的影响

图4 控制体质量对尿失禁病人盆底功能的影响

2.3.5控制体质量对尿失禁病人症状严重程度的影响 7篇文献均报道了控制体质量后对UI病人症状严重程度的影响，共纳入研究对象548 例。异质性检验结果（P＜0.1，I2=97%），提示存在异质性，采用随机效应模型，结果显示，控制体质量后对UI 病人症状的严重程度有统计学意义［MD=4.03，95%CI（1.77～6.28），P＜0.01］。

图5 控制体质量对尿失禁病人症状严重程度的影响

2.3.6发表偏倚分析 通过对以UI 发生率为结局的6 项研究进行发表偏倚分析，绘制漏斗图，结果显示漏斗图对称性不佳，提示存在一定的发表偏倚，见图6。

图6 发表偏倚的漏斗图

3 讨论

尿失禁已逐渐成为全球性的公共卫生问题，虽然不会威胁到病人的生命安全，但是病人常常经历日常生活活动受限、焦虑抑郁情绪及心理障碍等，严重影响其生活质量［24］。据统计在美国，尿失禁每年的花费达到了124 亿美元［25］，给病人及社会带来了沉重的经济负担。肥胖作为尿失禁的独立危险因素，可以通过手术治疗和非手术治疗进行控制。本研究Meta分析结果显示，控制体质量是一种有效降低尿失禁发生率的方法。控制体质量6个月后尿失禁发生率从47.2%降至23.5%，下降23.7%，12 个月后尿失禁发生率从62.7% 降至33.9%，下降28.8%。与 Ait Said 等［26-27］研究结果一致，Ait Said等［26］的一项队列研究结果显示，术前尿失禁发生率为50.9%，1 年后降至19%，下降31.9%。Subak 等［27］将338 名肥胖尿失禁病人随机分为两组，试验组参加为期7个月的强化减肥计划，包括饮食、运动和行为改变等。6 个月后，试验组平均体质量下降8%，试验组组UI发生率减少47%。超重、肥胖影响正中神经的传导，增加腰椎间盘突出的风险，通过神经生理途径影响盆底和尿道功能，从而导致尿液不自主排除［28］。研究数据显示，BMI每增加5个单位，尿失禁发生的风险将增加20%～70%，BMI与尿失禁呈显著正相关［29-30］。本研究结果显示，体质量控制后，病人的BMI显著下降，与Vissers等［6］研究结果一致。BMI作为尿失禁的危险因素，可以导致腹内压增加，一方面大量脂肪会阻碍压力传导，另一方面会导致尿道位置移动，从而使尿液不自主的流出［31］。此外，在我们的研究中，尿失禁病人的生活质量、盆底功能以及尿失禁症状的严重程度在体质量控制后也有明显的改善。与O’Boyle 等［32］研究结果一致，该研究结果显示，控制体质量后尿失禁治愈率达到33%，症状缓解率达到84%，显著提高了病人的生活质量。提示临床医护人员在健康宣教过程中应鼓励尿失禁病人采用控制体质量的方式改善其症状，控制尿失禁症状的发展。本研究的优势在于采用Meta 分析的方法证明了控制体质量对尿失禁病人的有效性，而传统的研究仅采用调查性的方法证明肥胖是尿失禁的一种危险因素。此外，本研究收集的数据多为前瞻性的，减少了回忆偏倚，提高了当前研究的准确性。

同时本研究也有一定的局限性，研究表明，不同类型尿失禁的病因可能会存在差异，超重、肥胖与压力性、混合型尿失禁的相关性远强于急性尿失禁［33］。另外，一项队列研究数据显示，20～26 岁超重或肥胖的女性在50 岁时患严重尿失禁的风险要远高于50 岁时患超重或肥胖的女性。女性更年期后，雌激素水平进行性下降，稳定系统功能退化，以致盆腔内生殖器以及附近的尿道、膀胱等下移，从而可能造成尿失禁等现象。而大多文献中仅对女性年龄有所限制，并未限定女性病人的月经史、绝经史、雌激素水平等，因此未来的研究可以探索超重或肥胖与尿失禁亚型及严重程度之间的关系，还可以对年龄、雌激素水平等进行亚组分析。其次，许多研究中，尿失禁的诊断方法多采用自我报告法、结构化访谈法或病人填写调查表法，尿失禁改善情况等数据也多来自问卷评估，而不是来自尿动力学评估，手术治疗中不同的医生，不同的手术方式，可能会导致潜在的异质性，因此存在一定的偏倚。最后，本研究纳入控制体质量的方法主要包括手术治疗和生活方式干预两种，根据不同手术类型进行的亚组分析结果表明，胃旁路手术比胃束带术在控制体质量方面更有优势［34］，手术治疗与非手术治疗相比，减肥效果更好［35］。因此，未来的研究可以针对某一种治疗方法进行亚组分析，比较其效果。

综上所述，控制体质量能有效降低病人尿失禁发生率和体质量指数，有效改善盆底功能及尿失禁症状的严重程度，有助于提高病人的生活质量。建议在未来的研究过程中多采用大样本、多中心、长期随机对照试验对本研究中的不足之处进行讨论分析。