具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤临床病理特征分析

杨宁宁 黄雨晨 闫文天 陈洪春 潘成武 贾建光 冯振中

具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillarylike nuclear features，NIFTP）是一种少见的甲状腺交界性肿瘤，表现为包裹性非浸润性低度恶性潜能的滤泡性肿瘤，具有甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）细胞核的特点［1］。2016年4月国际内分泌病理学家提出NIFTP这一概念，取代了非浸润性包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌［2］。2017年WHO《内分泌器官肿瘤病理学和遗传学》正式将其列为甲状腺肿瘤新增病种并提出了新的诊断标准［3］。本研究总结7例NIFTP，分析其临床特征、组织形态学、免疫表型和分子遗传学改变，以提高对该肿瘤的认识水平。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取2012年1月至2017年12月蚌埠医学院第一附属医院诊断的不典型性甲状腺滤泡腺瘤、非浸润性滤泡亚型甲状腺乳头状癌，按照2017年WHO诊断标准，由2位副高级以上病理学专家判读，筛选出7例NIFTP病理档案及临床资料。

1.2 方法

所有病例肿瘤组织进行H&E 切片染色、光镜观察，免疫组织化学染色采用Elivision 两步法（福州迈新生物科技有限公司），采用荧光定量PCR（AMRS法）进行RAS（K-RAS、N-RAS）和BRAF V600E 基因检测（厦门艾德生物科技有限公司）。阳性结果判定：设立阴性对照和阳性对照管，待测样品管的FAM信号有明显扩增曲线，当样品突变Ct值≥阴性临界Ct值（29），该样品为阴性；当样品突变Ct值<26，该样品为突变阳性；当样品突变Ct值26～28，则计算该样品管的△Ct 值=突变Ct 值-外控Ct 值，若样品管的△Ct值<△Ct Cut-off值（9），该样品为突变阳性，反之则为阴性。以上研究方案经过蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准，研究调查经过患者及家属的知情同意。

2 结果

2.1 临床特点

7例患者中男性3例，女性4例，年龄36～54岁，中位年龄50岁。因颈部肿块就诊5例，体检时发现甲状腺占位就诊2例，均表现为无痛性缓慢增大肿块。B超示：左侧甲状腺叶为低回声包块3例，右侧甲状腺叶内实质为主的混合型包块1例，提示腺瘤可能；弥漫性结节3例，提示结节性甲状腺肿可能（表1）。

2.2 病理检查

肿瘤直径0.2～3.0 cm，中位直径1.2 cm。单发结节4例，双发结节2例，多发结节1例（其中伴有腺瘤形成及囊性变1例，伴有结节性甲状腺肿及胶原化钙化1例），肿瘤切面灰白、质中，均可见包膜清楚的独立肿块。其中囊性变3例，钙化2例，出血1例。形态学特征：7例均具有完整的包膜，与邻近正常甲状腺组织分界清楚，未见血管和包膜侵犯。肿瘤组织主要为滤泡生长方式，细胞核增大、排列拥挤、重叠，部分可见核沟和核内假包涵体，核染色质透明、核膜增厚呈毛玻璃样，细胞核分裂象罕见（<3/10HPF），肿瘤组织中未见砂砾体、真性乳头结构。7例肿瘤细胞核评分为2～3分，符合NIFTP诊断标准。免疫组织化学染色结果：所有病例肿瘤细胞均呈Tg、TTF-1弥漫阳性，Ki-67增殖指数低（1%～10%），不同程度的阳性表达CK19、CyclinD1、Galectin-3、HBME-1、CD56，CEA、CgA、Syn、CT均阴性（图1）。

2.3 基因检测

采用荧光定量PCR（ARMS法），其中RAS基因突变2 例，分别为NRAS 第3 外显子（Q61R 182A>G，Q61K 181C>A，Q61L 182A>T，Q61H 183A>C）、KRAS第3外显子（Q61L 182A>T，Q61R 182A>G，Q61H 183A>C，Q61H 183A>T）位点突变，未检测到BRAF V600E突变（图2）。

图1 NIFTP的H&E及免疫组织化学染色结果

2.4 治疗及随访

7例患者均行单纯性甲状腺腺叶切除术，术后未进行放射性碘等其他治疗。截至2019年12月，2例失访，5例随访21～74个月，预后良好，无复发或转移。

图2 NRAS基因突变扩增曲线阳性，荧光定量PCR（ARMS法）

3 讨论

NIFTP 是一种极低度恶性潜能的甲状腺滤泡性肿瘤，具有PTC 细胞核特点的非浸润性滤泡生长模式，之前名为“非浸润性包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌”。2017年版WHO《内分泌器官肿瘤病理学和遗传学》新增“甲状腺其他包裹性滤泡性肿瘤”一节，将其归为交界性肿瘤范畴。这种重新分类方法将降低世界范围内甲状腺癌的发病率，可以有效避免过度治疗，减少患者的经济和心理负担及术后并发症。

NIFTP 女性多见，好发于中老年人，多数年龄40～60 岁，发病率在不同国家和地区存在一定差异［4］，北美地区和欧洲的发病率较高，约占所有甲状腺癌的10%～20%，亚洲发病率较低。临床表现无特征性，典型者B超表现为界清的均匀低回声占位。本研究7 例患者，女性稍多，中位年龄50 岁，临床表现为可移动、无痛的肿块，4例有局部压迫症状，术前临床体检和影像学B超检查均未能明确诊断。

NIFTP 大体上多为单发结节，境界清楚、包膜完整，肿瘤切面灰白、质韧。部分可伴囊性变、钙化，少见出血。典型的组织学特征［1，5］：有包膜或边界清楚，无血管或包膜浸润；生长方式以滤泡性结构为主，<30%的实性/梁状/岛屿状生长模式；必须具有PTC 细胞核特点，评判标准包括细胞核大小和形状（核增大、拥挤、拉长、极性消失、排列紊乱）、核膜不规则度（核型不规则、核沟、核内假包涵体）、核染色质特点（核染色质边聚、毛玻璃样核），符合其中1条标准为1分，不符合为0分，3点得分相加达到2～3分，才满足NIFTP 细胞核评分标准。除上述必须具备的形态学特点，NIFTP的诊断还必须除外一些特定的组织学改变：滤泡生长模式中伴有>1%的真性乳头、砂砾体、浸润性边界、肿瘤性坏死、高核分裂象和甲状腺低分化癌的形态学特点［6］。由于<1%真性乳头的界定在实际诊断中有不确定性，2018年6月新修订的NIFTP诊断标准［7-8］将之修改为“滤泡生长模式中缺乏典型乳头状结构”，并强调在NIFTP 的诊断中应遵循严格的组织学标准。本研究7 例病例形态学均具有完整的包膜，与邻近正常组织境界清楚，滤泡性生长方式，无明显的实性、梁状或岛屿状生长模式，细胞核具有PTC样特征，4例评分2分，3例评分3分，无乳头状结构、无砂砾体和凝固性坏死，核分裂象罕见，符合NIFTP诊断标准。

NIFTP的主要分子遗传学改变是RAS基因突变［9］，缺乏PTC通常伴有的BRAF V600E突变。Kim等［10］检测32例NIFTP病例，15例（47%）具有RAS突变，其中11例（34%）NRAS基因突变，3例（10%）HRAS基因突变，1例（3%）KRAS基因突变，而BRAF V600E突变率为0。Zhao等［11］报道50例NIFTP中27例发生RAS突变，并发现1例罕见的PAX8-PPARG和CREB3L2-PPARG基因融合。Johnson 等［12］对92 例NIFTP 进行检测，无1 例BRAF VE阳性表现，研究表明BRAF V600E作为NIFTP重要的辅助诊断手段，亦是NIFTP与典型以滤泡结构为主的PTC的重要分子鉴别点。本组RAS基因突变2例，与报道数据相比较低［9-11］，可能原因是入组样本量较少，同时使用的是KRAS/NRAS/BRAF V600E基因突变联合检测试剂盒，未能有效包含HRAS基因突变检测。免疫表型目前无特异性的诊断抗体，肿瘤细胞恒定表达甲状腺滤泡上皮标记物，如Tg、TTF-1、Ki-67增殖指数较低。值得注意的是，有研究［13］表明CK19、Galectin-3及HBME-1的阳性表达与甲状腺恶性肿瘤的发生相关，而NIFTP可以灶性阳性表达上述3种标记物，同时伴有CD56表达缺失，提示其具有一定低度恶性潜能。

NIFTP 需要与其他发生在甲状腺的相似肿瘤进行鉴别［14］：1）包裹性PTC：两者细胞核特征相似，但PTC具有典型的真性乳头、砂砾体、肿瘤性坏死等，多伴有BRAF V600E 基因突变。2）恶性潜能未定的高分化肿瘤（well-differentiated thyroid tumors of uncer⁃tain malignant potential，WDT-UMP）：甲状腺交界性肿瘤，其部分滤泡上皮的细胞核也可以出现核沟、核内假包涵体等特点，但WDT-UMP常伴有可疑包膜或脉管浸润。3）恶性潜能未定的滤泡性肿瘤（follicular tumor of uncertain malignant potentia，FT-UMP）：甲状腺交界性肿瘤，肿瘤细胞缺乏PTC 细胞核特点，常伴有可疑包膜或脉管浸润。4）滤泡性腺瘤（follicular thyroid adenoma，FTA）：甲状腺滤泡上皮良性肿瘤，包膜完整、界限清楚，可以缺乏PTC细胞核特点，也可以具有轻度PTC特点（评分0～1分）。

NIFTP治疗以甲状腺腺叶切除为主，完整切除后预后良好，15年内复发和转移率低于1%。有报道［2］109 例NIFTP 患者中67 例行甲状腺腺叶切除术，无1例接受放射性碘治疗，长期随访10～26年均无瘤生存。本组7例患者经甲状腺腺叶切除术后，2例失访，5 例随访21～74 个月，无复发或转移，预后良好。NIFTP虽然命名为“瘤”且预后良好，但并非完整意义上的良性肿瘤，仍需密切随访。

NIFTP属于极低度恶性潜能甲状腺肿瘤，具有独特的组织学形态和惰性的生物学行为，准确认识和诊断具有重要的临床意义。以往包裹性滤泡性甲状腺乳头状癌这一病理亚型被归为恶性肿瘤，通常采用全甲状腺切除术，此术式降低了患者生存质量，加剧患者的“恐癌”心理。NIFTP 这一概念的引入能够有效减轻患者心理负担和因过度治疗带来的术后并发症。此概念的提出也对甲状腺细针穿刺（fine nee⁃dle aspiration，FNA）细胞学实践带来了更大的挑战［15-16］。FNA检查对于术前诊断具有重要意义，但目前对NIFTP 的FNA 样本的诊断标准认识仍存在局限，需要进一步总结完善。

致谢：蚌埠医学院第一附属医院呼吸科省级重点实验室王效静博士为本病例进行KRAS/NRAS/BRAF V600E 基因突变检测。