右肾囊肿合并先天性凝血因子Ⅶ缺乏症1例报告并文献复习

雷 震，蒋凯峰，颜 凯，朴敏虎

(延边大学附属医院泌尿外科,吉林 延吉 133000)

合并凝血功能障碍性疾病的患者外科治疗时，可能会导致围手术期难以控制的出血、血栓形成或继发器官功能障碍的发生，严重时可导致手术的失败，影响患者预后。所以，合并凝血功能障碍的患者外科手术的可行性、安全性等问题显得尤其关键。本文报道了1 例右肾囊肿合并FⅦD患者的临床诊疗经过，以期为该类疾病的临床诊治提供参考。

1 病历摘要

患者，男，46岁。发现双肾囊肿2年，右腹部发现肿块7个月。患者2年前体检发现双肾囊肿，平素无腰部胀痛，无其他不适，期间不定期复查，7个月前右侧腹部可触及一肿物，腰部胀痛明显，来我院行彩超检查提示双肾囊肿，右肾囊肿大小约76 mm×50 mm×76 mm，左肾囊肿大小约19 mm×18 mm。门诊以“双肾囊肿”收住院治疗。系统查体未见明显异常，专科查体：右腹部可触及包块，表面光滑，右肾区叩击痛(+)。入院后查全腹部CT平扫：双肾见类圆形低密度影，最大病灶位于右肾，大小约7.0×6.2 cm，突出于肾实质，左侧病灶约1.8 cm大小(图1)。静脉泌尿系造影：右侧中极肾盏结构紊乱、聚集。入院后拟定行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术。术前准备时出凝血功能提示PT延长，PT%下降，PTINR增高，APTT正常。行血浆凝血因子定量检测(Ⅶ)示FⅦ测定结果12.80%(参考值 70～120%)，FⅦ缺乏，诊断为FⅦ缺乏症。手术日术前予以输注人凝血酶原复合物1 600 IU后，全身麻醉下行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，术中见右肾中极腹侧找到囊肿，大小约7 cm，与周围组织充分分离后用超声刀切除顶壁，见囊液呈暗绿色，囊壁明显增厚，术中予以快速病理，结果未见肿瘤细胞，囊腔未见与肾盂相通的管腔，减少气腹压后未见囊内液体渗出，术程顺利，术中出血约30 ml，术后留置切口引流管，嘱其卧床。术后输注人凝血酶原复合物1 200 IU，术后第1天输注人凝血酶原复合物1 200 IU。术后第3天查体示腹部无明显膨隆，无明显出血倾向，术后病理回报：(右侧)送检组织间纤维性囊壁，符合肾囊肿，无特殊治疗，出院。人凝血酶原复合物使用前后出凝血时间测定比较，见表1。

表1 人凝血酶原复合物使用前后出凝血时间测定比较

右见类圆形低密度影，大小约7.0×6.2 cm，突出于肾实质图1 术前CT表现

2 讨论

本例患者右肾囊肿较大，符合手术指征，但患者出凝血时间提示PT延长、PT%下降，APTT正常，诊断为先天性FⅦD，存在凝血功能障碍时行手术治疗是否具有可行性，穿刺引流术是否是安全的选择，笔者查询相关文献得知先天性FⅦD是一种临床上罕见的常染色体隐性遗传性疾病[1]。常见的出血症状有鼻出血、皮肤瘀斑、牙龈出血、月经过多、腹膜后血肿、消化道出血以及外伤后出血等。典型病例呈APTT正常，PT延长[2]。当出凝血时间检查发现PT延长且部分凝血活酶时间正常时，应高度怀疑凝血因子Ⅶ缺乏[3]。此患者未发现获得性 FⅦD相关证据，考虑先天性FⅦD可能性较大，但未行基因检测，家族史不明，是否为先天性还有待进一步研究。该患者既往无明显出血表现及相关症状，考虑到穿刺引流存在较高的复发风险，存在凝血功能障碍并不是绝对禁忌症，故予以行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，术中及术后无异常出血表现，也未出现血栓形成。

患者右肾囊肿近期增大明显且右腹部可明显触及肿块，自身存在出凝血功能障碍，若受到外伤或外力挤压囊肿一旦破裂，很可能会出现难以控制的大出血给患者造成严重生命威胁，需限期行手术处理。术中观察到囊液呈墨绿色(图2)，已发生了陈旧性出血，所以积极手术是正确的选择。但存在凝血功能障碍的患者外科手术是否具有安全性，有学者研究发现FⅦD存在活性水平与出血倾向无明显相关性，通常情况下，血浆FⅦ水平为2%的患者会出现严重的出血性疾病，而血浆水平为20%的患者反而没有症状。然而，一些患者血浆FⅦ水平在20%～50%之间可能会出血，而其他血浆水平为1%的患者却无出血症状[4]。但即使在严重的FⅦ缺乏症中也有血栓形成的可能[5]。且FⅦD的一个特点是通常对外科手术或侵入性操作有良好的耐受性[6]。所以笔者认为此患者出凝血功能存在异常的情况下行手术切除囊肿仍然具有可行性。

囊液呈墨绿色(陈旧性出血)图2 术中肾囊肿

先天性 FⅦD 的治疗因目前基因治疗技术、价格等因素，替代治疗成为主要的治疗手段。目前替代疗法主要有新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、血浆源性FⅦ复合物、补充重组凝血因子Ⅶa[4-6]。该患者术前请血液科会诊建议补充人凝血酶原复合物纠正凝血因子。故手术当天术前输注后行手术治疗，手术过程顺利，未见明显异常出血情况，术中单纯使用超声刀即可凝住切割部位的出血，手术中出血量30 ml，术后第1天术区引流管中引流出暗红色血性液体5 ml，术后第2天15 ml。该患者FⅦ为12.80%，相关文献指出FⅦ活性水平与出血倾向之间的相关性较差，具体Ⅶ在什么活性水平时应替代治疗。Sevenet P O等认为若患者的血浆 FⅦ水平<20%，且有严重的出血症状或将行有致残性出血风险的手术，应给予替代治疗[7]。但术前无法测定相关凝血因子活性水平时，是否可以参考出凝血时间测定来评估，庞澄宇、陈俏峰等报道[8]的瑞金医院3例患有遗传性凝血功能障碍性疾病行外科手术的患者，其中2例为例 FⅦD患者，术前也均予以输注人凝血酶原复合物，复查出凝血时间PT均降至15 s以下，行手术腹腔镜下胆囊切除术，术中出血分别为30 ml、20 ml，术后继续输注人凝血酶原复合物，术后均无腹腔出血，3 d内均拔除术区引流管后出院；1例为无纤维蛋白原血症患者，予输注纤维蛋白原5 g，查出凝血时间提示纤维蛋白原1.55 g/l，于当天行腹腔镜下胆囊切除术，术中出血约50 ml，术后第1、2天先后输注纤维蛋白原5 g，无显著出血,术后第3天拔除腹腔引流管后出院。术后若停用凝血因子是否会发生延迟出血或其它并发症，作者也这三例患者术后3个月均做了跟踪随访，结果显示3例病人在停止输注凝血因子后，体内凝血因子浓度降至术前水平，术后恢复良好，未出现延迟出血等并发症。

除先天性的出凝血功能障碍患者外，后天性出凝血功能障碍的患者术前补充相应凝血因子同样有效，熊夏思报道[9]的右侧卵巢囊肿破裂出血患者1例，出凝血时间测定示PT84.1s，APTT72.70 s，考虑误食鼠药引起的后天性凝血因子缺乏致使自发性卵巢黄体破裂无法自凝，予以补充凝血因子、凝血酶原复合物，6 h后因活动性出血行急诊腹腔镜探查术，术中出血约2 500 ml，行卵巢修补术，术中同时抗休克及补充凝血因子等对症治疗。报道认为妇科急腹症合并凝血功能障碍的患者需及时的补充凝血因子及凝血酶原复合物，若考虑有腹腔内活动性出血情况，应在积极纠正凝血功能障碍的同时，积极行手术探查出血原因，避免凝血功能障碍的情况进一步恶化。所以合并凝血功能障碍的患者，在替代治疗积极纠正凝血功能障碍的同时，可以行手术治疗。

但FⅦD也有发生静脉血栓的风险，且血栓可造成严重的后果，因FⅦ活性水平与出凝血倾向之间的相关性较差，故很难预测血栓风险，有文献报道1例66岁男性患者，因“发现APTT升高，右侧肩背部血肿1周”入院，诊断为获得性血友病A，治疗上予以冻干人FⅧ、rh FⅧ补充FⅧ，PCC 600 ml以止血，2 d后发现右小腿处一肿块，右下肢血管彩超提示：右侧股静脉血栓、右侧腓肠肌内低回声(腓肠肌间静脉丛血栓)，诊断为右下肢深静脉血栓形成(DVT)[10]。故此患者在用药的同时密切观察患者的临床表现，术后密切观察术区引流情况、外周出血情况并定期复查出凝血功能(人凝血酶原复合物使用前后出凝血时间测定比较如表1所示)，及时调整用药剂量。同时始终警惕患者发生静脉血栓的风险，本例患者在使用人凝血酶原复合物后检测D-二聚体未见明显升高，但仍鼓励患者术后床上做脚部屈伸活动，嘱咐家属给予下肢按摩护理，促进血液循环，预防静脉血栓，住院期间未发生血栓。吴芳芳、韩冰等报道[11]的妊娠合并凝血因子Ⅶ缺乏患者1例，产检时PT示33.3 s，查血浆凝血因子Ⅶ活性:2%。第一至第二产程中共输注新鲜冰冻血浆400 ml，产程进展顺利，产程中总失血量约320 ml，无异常出血情况，产后第5天出院。产后第16天因阴道出血，查 PT:38.2 s，盆腔 B 超未见明显异常，予新鲜冰冻血浆500 ml输注，尽早下床活动、穿抗血栓弹力袜预防静脉血栓，住院期间阴道出血量 20 ml，产后第 22 天出院。作者认为虽然FⅦ活性水平仅2%，但无异常出血表现，且无阴道分娩禁忌证，可以阴道试产，产程中尽量缩短产程时间，降低出血风险。同时认为在使用新鲜冰冻血浆后 D-二聚体偏高，处于高凝状态，鼓励其尽早下床活动并予抗血栓弹力袜预防静脉血栓后未发生血栓。

目前合并凝血功能障碍性疾病患者外科手术治疗的相关经验缺乏，所以对凝血功能障碍的患者术前做出明确诊断同时针对性予以补充凝血因子，并积极的预防血栓形成对于外科手术的安全进行的尤为重要。但Escobar MA等认为由于外科患者的出凝血功能受基础疾病、并发症、治疗手段等诸多因素影响,其临床表现较为复杂,实验室检查结果的波动性较大[12]。所以对实验室指标无异常提示，但存在引起出凝血功能障碍诱因的患者,应坚持动态监测。