参附注射液联合左卡尼汀对脓毒症休克合并心肌损伤（心肾阳虚型）患者的临床疗效观察

叶志桥 余 青 曾 萍 林巧燕

（厦门市中医院，福建 厦门361009）

脓毒症是以感染导致全身炎症反应和器官功能损害为特征的临床综合征，可造成多个器官和脏器功能损害[1]，其中心脏是其损害的重要靶器官之一。目前临床统计，大约50%-60%的脓毒症患者发生心功能障碍[2]，且可增加脓毒性休克患者的早期病死率及出院后心血管疾病发生率[3]。西医治疗原则以控制感染、液体复苏、器官功能支持为主，在此基础上加强心肌保护，改善心功能，但未能显著改善预后。参附注射液是依据古验方参附汤，并结合现代最新技术改制而成的中成药制剂，主要成分是红参和附子，具有益气活血、回阳救逆固脱之功效，在临床上经常用于治疗休克、心力衰竭。大量的动物实验证实，参附注射液可以减少脓毒症大鼠心肌细胞凋亡，改善脓毒症相关的心肌损伤，改善脓毒症大鼠组织氧代谢，增强免疫功能等作用[4、5]。本研究通过观察参附注射液联合左卡尼汀对脓毒症休克合并心肌损伤（心肾阳虚型）患者的临床疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月1日至2019年6月30日在我院重症医学科诊断脓毒症休克合并心肌损伤（心肾阳虚型）的患者112例，根据数字表法随机分为两组。最终获得100例有效病例。两组患者一般资料对比，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）脓毒症休克诊断标准依据2012拯救脓毒症运动：严重脓毒症和脓毒症休克管理治疗指南。（2）脓毒症心肌损伤参照2013年浙江省重症医学学术年会为SIMD制定的诊断标准（即同时满足脓毒症诊断标准，且cTnI≥正常值高限）。（3）心肾阳虚型：脓毒症休克患者兼见形寒肢冷，面浮足肿，舌淡胖，苔白，脉沉细或脉微欲绝。（4）经医院伦理委员会同意，患者或委托人以自愿原则签署知情同意书参与研究。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）t值P值性别（男/女）26/24 25/25 0.837＞0.05年龄（岁）54.18±2.63 53.95±2.75 0.029＞0.05 18.24±1.67 18.31±2.08 0.001＞0.05 SOFA评分（分）12.14±0.28 12.09±0.36 0.013＞0.05有基础心脏疾病32 35 1.685＞0.05无基础心脏疾病18 15 1.614＞0.05 APACH II评分（分）

排除标准：（1）排除中途退出、资料不全患者。（2）排除恶性肿瘤、急性心梗等重症疾病患者。（3）排除患有其他疾病终末期患者。（4）排除对药物有禁忌证的患者。

1.3 方法

对照组给予控制感染、液体复苏、器官功能支持治疗基础上，加用左卡尼汀注射液治疗，左卡尼汀注射液4g加入100mL 0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，1次/d，持续30min，连续给药7d。

观察组给予控制感染、液体复苏、器官功能支持治疗基础上，加用参附注射液联合左卡尼汀注射液治疗，参附注射液100mL加入250mL 5%葡萄糖注射液，静脉滴注，1次/d，持续80min。左卡尼汀注射液4g加入100mL 0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，1次/d，持续30min，连续给药7d。

1.4 观察指标

统计两组患者CK、CK-MB、cTnI、NT-proBNP、心脏彩超测定EF值及ICU住院时间。药物治疗过程中的安全性观察。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

观察组患者治疗有效率33例（74.0%），两组患者资料对比，有显著性差异（P＜0.05）。详见表2。

2.2 两组患者治疗前后各项指标对比

观察组患者CK（281.73±114.92）U/L，CK-MB（18.56±2.83）U/L，cTnl（0.83±0.16）ng/mL，EF（51.82±1.97）%。两组对比，差异显著（P＜0.05），详见表3。

2.3 两组患者NT-proBNP和住院时间对比

观察组NT-proBNP（1308.42±295.12）pg/mL，住院时间（9.18±1.12）d，两组对比，差异显著（P＜0.05），详见表4。

2.4 两组患者治疗不良反应对比

观察组患者用药不良反应3例（6.0%），两组对比，无统计学意义（P＞0.05），详见表5。

3 讨论

在ICU病房中，脓毒症休克合并心肌损伤是常见的致死原因之一。脓毒症休克患者存在线粒体功能障碍，从而引起循环、心脏抑制。随病情进展，线粒体数量和功能降低，机体为了供应线粒体能量，降低细胞功能减少能量供应，形成了器官功能障碍[4]。有研究指出，脓毒症休克患者中有50%发生心功能障碍，主要由于线粒体异常，心肌细胞缺氧等因素导致[6]。脓毒症休克属于厥脱证范畴，目前中医界对于脓毒症尚未达成共识，就其病机特点而言，不外乎正虚、毒蕴、络瘀、湿阻等因素互为因果而致病。有研究指出脓毒症治疗的各个阶段都可以使用益气养阴及益气回阳之法，其理论为“先安未受邪之地”，这与中医“治未病”的观念契合[7]。如刘清泉教授总结前人经验，提出扶正祛邪、分层扭转的治法[8]。早期运用益气温阳等方法扶助正气，紧紧抓住气虚阳伤阴亏的根本，使正气得复，邪气渐消，分层扭转以截断病情发展。

表2 两组患者临床疗效对比[n(%)]

表3 两组患者治疗前后各项指标对比（±s）

表3 两组患者治疗前后各项指标对比（±s）

组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值治疗前376.24±125.80 375.82±126.09 0.000＞0.05治疗后321.35±131.39 281.73±114.92 5.273＜0.05治疗前26.08±2.64 26.13±2.59 0.015＞0.05治疗后21.17±2.35 18.56±2.83 4.835＜0.05治疗前1.21±0.30 1.23±0.32 0.000＞0.05治疗后1.07±0.15 0.83±0.16 7.905＜0.05治疗前34.15±2.72 34.20±2.85 0.001＞0.05治疗后42.92±2.51 51.82±1.97 7.826＜0.05 CK（U/L） CK-MB（U/L） cTnl（ng/mL） EF（%）

表4 两组患者NT-proBNP和住院时间对比（±s）

表4 两组患者NT-proBNP和住院时间对比（±s）

组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值NT-proBNP（pg/mL）2283.24±316.27 1308.42±295.12 16.349＜0.05住院时间（d）14.24±1.37 9.18±1.12 7.218＜0.05

表5 两组患者治疗不良反应对比[n(%)]

参附注射液主要成分为附子和人参，具有补元气、益肺补脾的作用，人参能够复脉固脱，安神生津，附子具有散寒止痛，补火助阳药效。越来越多的研究看重温阳益气扶正法在治疗脓毒症的地位，尤其是参附注射液为代表进行了较为广泛的研究，并取得较好临床疗效。脓毒症发病主要是由于人体发生炎症反应，释放大量TNF-α，损伤靶器官，造成休克，患者机体出现微循环障碍，导致组织缺氧，进一步损伤患者器官[9]。参附注射液能够有效抑制炎症反应，提高心功能，改善脏器灌注，有助于保护患者心脏功能。有研究使用PICCO监测患者CI、EVLW等指标，观察患者注射参附注射液后各个指标变化，发现患者注射后，CI和ITBVI指标显著升高，而EVLW指标显著降低，患者血乳酸水平明显降低[10]。参附注射液可有效减轻患者心脏负荷，提高灌注量，减少使用血管活性药物，保护心肌功能。另外，参附注射液通过降低凝血酶调节蛋白，抑制血液凝固活性，有利于改善休克患者高凝血状态，纠正凝血功能紊乱，有效避免给予大剂量输液复苏，降低休克后DIC发病率，从而达到良好疗效[11]。

左卡尼汀注射液通过促进脂酰CoA进入人体线粒体，缓解腺嘌呤核苷酸酶受到的抑制，恢复脂肪酸供能，能够有效维护线粒体功能，让线粒体膜稳定。通过对线粒体功能进行保护，纠正有氧代谢障碍，以保护心肌损伤，改善心肌代谢水平，恢复正常的心肌细胞代谢[12、13]。

参附注射液联合左卡尼汀注射液治疗，可有效缓解组织关注，提高输氧量，对患者心率进行调节，调节机体微循环，快速解除休克状态，达到抢救治疗的目的。联合两种药物治疗，可发挥出协同药效，提高临床疗效，本研究证实，对照组患者治疗有效率32例（64.0%）。观察组患者治疗有效率37例（74.0%），两组对比，差异显著（P＜0.05）。同时对比两组患者各项指标，观察组患者CK（281.73±114.92）U/L，CKMB（18.56±2.83）U/L，cTnl（0.83±0.16）ng/mL，EF（51.82±1.97）%，NT-proBNP（1308.42±295.12）pg/mL，住院时间（9.18±1.12）d。两组对比，差异显著（P＜0.05）。且联合治疗没有增加不良反应，用药安全性可靠，治疗疗效肯定，可推广应用。

综上所述，对脓毒症休克合并心肌损伤（心肾阳虚型）患者给予参附注射液联合左卡尼汀注射液治疗，可以保护心肌，有效改善心功能，提高患者EF值，从而减少ICU住院时间。