胫骨高位闭合截骨与开放截骨对胫骨后倾及髌骨高度的影响

及松洁，黄 野，王达成，张金庆，李玉军，姜 旭，周一新

(北京积水潭医院 矫形骨科， 北京 100035)

胫骨高位截骨术(high tibia osteotomy,HTO)是治疗膝内翻的经典方法。符合指征的早期膝关节骨关节炎，遵循阶梯治疗的原则，也可以采用HTO来进行治疗。HTO包括侧闭合楔形胫骨高位截骨(lateral closing wedge high tibial osteotomy，LCWHTO)和内侧开放楔形截骨(medial opening wedge high tibial osteotomy，MOWHTO)。两种截骨方法有各自的特点，在力线矫正的精确性，术后对髌骨高度和胫骨后倾的影响存在差异。既往研究认为，LCWHTO会增加髌骨高度，减小胫骨后倾;而MOWHTO会减小髌骨高度，增加胫骨后倾[1-2]。但是既往研究多数样本量较小，测量方法也不够精确。本研究旨在通过临床评估和影像学测量比较这两种方法的异同。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾2017年1月至2018年6月行HTO的患者病例。其中，20例(25膝)采用LCWHTO，100例(130膝)MOWHTO。两组患者在性别、年龄、体质指数(body mass index, BMI)、术前活动度(range of motion,ROM)、Lysholm评分、M-K指数(Miura-Kawamura index)、胫骨平台后倾(posterior tibial slope，PTS)等资料比较两组差别无统计学意义。胫骨近端内侧角(medial proximal tibia angle，MPTA)和机械轴偏移(mechanical axis deviation，MAD)，LCWHTO组与MOWHTO组组间有统计学意义(P<0.05)。所有患者均使用TomoFix钢板进行固定，LCWHTO使用TomoFix胫骨近端外侧解剖锁定板，MOWHTO使用TomoFix胫骨近端内侧解剖锁定板。

1.2 方法

1.2.1 手术方法:患者术前使用Miniaci法进行术前设计。1)LCWHTO：首先做小腿中段外侧纵切口截断并去除部分腓骨，然后在胫骨近端外侧作弧形切口，剥离部分胫前肌止点，显露胫骨近端外侧，用克氏针标记并透视确认截骨水平和方向。作以外侧为基底的楔形截骨，尽量保留内侧骨皮质和骨膜完整作为合页，去掉楔形骨块，闭合截骨断端并确认力线满意后固定。腓骨截骨处钻孔穿可吸收线捆绑。2)MOWHTO：胫骨近端内侧纵切口，显露胫骨近端内侧，剥离部分内侧副韧带浅层，用克氏针标记并透视确认截骨水平和方向，使截骨线斜向外上方指向腓骨头尖。自胫骨内侧偏前1/5处沿冠状面向外截透，然后斜向前上作水平面截骨，水平面与冠状面截骨线约成110°角，外侧保留10 mm连续骨质作为合页。用层叠骨刀法缓慢地撑开，避免合页断裂。撑开过程中保证冠状截骨面骨端完全接触。撑开到术前计划位置后，透视检查力线并进行微调满意后固定。

1.2.2 临床评价:患者术前和术后随访时接受临床功能评估。临床评估包括关节活动度(range of motion,ROM)、Lysholm膝关节评分。

1.2.3 影像学测量：使用数字化透视系统(sonial-vision saline lI)进行检查。拍摄患者术前术后下肢全长力线片，膝关节正侧位X线片(图1，2)。测量患者术前术后MPTA、MAD、PTS的变化。测量M-K指数来评估髌骨高度(图1)。

MPTA.the angle between tibia plateau and mechanical axis of tibia in coronal plane；MAD.the distance between the mechanical axis line and the center of the knee；PTS.the angle between the mechanical axis line and tibia plateau in sagittal plane；M-K index.the distance between the patella inferior and distal line of femoral condylar(a/b)图1 术前行双下肢全长，膝关节正侧位检查并测量Fig 1 The total length of lower limbs and the antero- posterior and lateral position of knee joint were examined and measured before operation

图2 术后复查下肢全长和膝关节正侧位，并进行参数测量Fig 2 Total length of the lower extremity and the anteroposterior and lateral position of the knee joint were reexamined and the para- meters were measured

1.3 统计学分析

2 结果

两组患者分别随访(20.8±5.7)个月和(18.9±5.3)个月。两组术后的Lysholm评分均较术前有显著性提高。两组术后ROM与术前相比无差异。两组患者均未出现感染，血管神经损伤、骨不愈合等术后并发症见表1。

表1 两组术前术后各参数比较Table 1 Comparison preoperative and postoperative data of the two

两组术后MAD和MPTA较术前均有显著性改善(P<0.01)。LCWHTO组术后M-K指数较术前无差异；MOWHTO组术后M-K指数与术前有显著差异。

LCWHTO组术后PTS较术前显著减小；MOWHTO组术后PTS为与术前无差异(表2)。

表2 两组术前术后影像学参数比较Table 2 Comparison of preoperative and postoperative imaging parameters between the two

3 讨论

LCWHTO和MOWHTO都是治疗膝内翻有效的手段。研究中两组病例术前的MAD和MPTA有差异，LCWHTO的病例比MOWHTO内翻要严重。这提示医生更愿意在较重的病例中选择LCWHTO。

正常胫骨后倾为9.0°±3.5°，PTS的改变是前交叉韧带和后交叉韧带断裂的危险因素[3-4]。因此HTO应尽量避免PTS的改变。膝内翻(9.9°)和正常膝关节的后倾(10.7°)差异无统计学意义[5]， 因此研究术后PTS的变化不受内翻程度的影响。既往研究认为， LCWHTO将减小PTS，MOWHTO将增加PTS[1-2,6]。LCWHTO和MOWHTO各50例患者，分别在术前、术后即刻和取内固定时，测量两组患者的PTS，LCWHTO组PTS减小，MOWHT组PTS增大，测量结果在术后即刻和取内固定时无明显变化[2]。一项纳入了224例MOWHTO和97例LCWHTO的研究也得到了同样的结果[1]。测量PTS的方法很多，胫骨干近端解剖轴(tibial proxirnal anatomical axis，TPAA)测出的PTS不受患者性别、年龄、体质量的影响，并且TPAA测出的PTS最为稳定[7]，所以本研究采用TPPA进行TPS测量。在本研究中，LCWHTO组术后PTS较术前减少，而MOWHTO组术前术后PTS没有变化。这与既往很多文献报道不同。

胫骨后倾的变化与几个原因有关。第一，胫骨近端是一个前窄后宽的三角柱形[8]，手术截骨面与冠状面有成角。LCWHTO切除的楔形骨块底边位于胫骨的前外侧而不是正外侧，导致前方骨质去除多于后方，减小了后倾;而MOWHTO时，平行撑开的截骨间隙位于胫骨前内侧，前方撑开多于后方，会增加后倾。第二，内侧副韧带浅层胫骨侧的止点在胫骨内后侧，MOWHTO撑开时后方的阻力更大导致撑开间隙小于前方[9]。第三，MOWHTO时，由于手术切口在前内侧，而且前内侧解剖结构简单，造成胫骨前内侧比后内侧显露好很多，内固定很容易安放偏前[10]。当钢板安放偏前时，胫骨后倾增加4.3°;钢板放置偏后时，胫骨后倾仅增加1°[6]。因此，在做MOWHTO时避免胫骨后倾加大有几个要点。第一，应注意撑开钳尽量向后放置，使后方撑开间隙可以略大于前方，撑开间隙稍呈梯形，以抵消掉截骨面与冠状面成角造成的误差。第二，安放内固定时，钢板尽量偏后放到胫骨内侧，而不要固定在胫骨的前内侧。第三，术中透视检查冠状位力线后，一定要透视确定胫骨后倾后在进行固定。在矫正度数越大的病例越要注意，否则对胫骨后倾影响越大。

既往研究认为MOWHTO会减小髌骨高度，LCWHTO会增大髌骨高度[11]。Insall-Salvati、Blackburn-Peel和Caton-Deschamps测量髌骨高度常用的参数。但是HTO改变了胫骨近端解剖，利用股骨解剖标志作为参考会更加准确[6]，因此本研究采用M-K指数进行测量[12]。LCWHTO术后与术前相比，髌骨高度没有变化。研究结果显示MOWHTO术后髌骨高度较术前减小，与既往研究相似。LCWHTO组术后髌骨高度没有增加，可能是由于手术时选择的截骨线偏远端，截骨线自内下斜向外上，位于胫骨结节中下1/3处，将髌腱止点保留在截骨水平近端，对伸膝装置影响小。MOWHTO组由于冠状面截骨时将胫骨结节留在远端截骨块，截骨间隙撑开后相当于胫骨结节下移，造成髌骨高度增加。髌骨位置改变不超过10%，不会对伸膝装置的功能产生影响[12]。本研究中，MOWHTO组M-K指数术后比术前减少了3%，对临床功能影响不大。

综上所述，LCOHTO与MOWHTO两种截骨技术都能获得满意的临床结果。MOWHTO通过提高手术技术，可以避免胫骨后倾的增大。但可能减小髌骨高度，对于术前即存在髌骨低位的患者，应避免采用MOWHTO，以避免进一步加重髌骨低位。LCOHTO可能减小胫骨平台后倾，对术前胫骨平台后倾较小的病例应慎重选择。