卵泡液促甲状腺激素水平对辅助生殖技术实验室指标的影响

王雪莹，郭 薇，谢聪聪，姚冠峰，郭晓丽，和 伟，刘效群

(河北省计划生育科学技术研究院 河北省生殖医院 国家卫生健康委员会计划生育与优生重点实验室河北省生殖医学重点实验室，河北 石家庄 050071)

甲状腺功能减退可导致月经不调、排卵障碍、流产等生殖功能的异常[1]。亚临床甲减无明显临床症状与体征，一般表现为血中甲状腺素水平正常，仅以促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平升高为特征的一种代谢性疾病。TSH水平是反映甲状腺功能最精确、最敏感的指标[2]。2017年美国甲状腺学会推荐对于尚未建立妊娠期特异性甲状腺功能参考值的地区可将4.0 mU/L作为TSH参考值上限[3]。由此可见，妊娠期 TSH 参考值上限的标准仍未统一。

卵泡液是卵母细胞发育和成熟的微环境[4]。卵泡液中激素和代谢物水平的变化会影响卵母细胞质量、早期胚胎发育和随后的妊娠结局[5-6]。虽然人卵泡液中存在甲状腺素(thyroxine， TH)[7]，但关于卵泡液TH水平研究很少[8]。本研究的目的是探讨卵泡液TH和TSH相关性，TSH与体外受精(in vitro fertilization，IVF)结局的关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年8月至2019年11月在河北省生殖医院行IVF治疗的142 个周期的临床病例资料。纳入标准：1)无甲状腺疾病史；2)男、女方染色体正常；3)促排卵方案为高孕激素状态下促排卵(progestin-primed ovarian stimulation，PPOS)或者拮抗剂方案。排除标准：1)体质指数(body mass index，BMI)>28 kg/cm2的严重肥胖患者；2)卵巢储备功能减退；3)接受赠卵助孕患者。根据卵泡液TSH值将患者分为<2.5 mIU/L(A组)、2.5～4 mIU/L(B组)和≥4 mIU/L (C组)3组。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案：采用PPOS方案和拮抗剂方案。结合血清性激素水平和B超监测卵泡发育情况，当1～2个卵泡直径≥18 mm或者3个及以上卵泡直径≥17 mm时，进行扳机，扳机后35～37 h行阴道超声引导下取卵术。拮抗剂方案自取卵日开始进行黄体支持。

1.2.2 卵泡液的获取：取卵日，收集第一管清亮、无血染的卵泡液，留存。

1.2.3 TSH实验方法：于清晨抽取患者空腹静脉血3 mL，血液标本离心处理。卵泡液离心处理。电化学发光法分别检测TSH、游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，fT3)和游离四碘甲腺原氨酸(free thyroxine，fT4)的水平。试剂盒fT3、fT4和TSH正常参考值范围分别为2.50～3.90 pg/mL，0.61～1.12 ng/dL，0.56～5.91 mIU/L。

1.2.4 胚胎发育：精液常规上游法或密度梯度离心法处理，根据精液情况选择短时IVF或卵胞质内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)受精方式；IVF受精后4～6 h去除卵母细胞周围的颗粒细胞，置于培养液微滴中观察卵母细胞成熟度及第二极体的排出情况。若受精方式为ICSI，取卵后1～2 h给予透明质酸酶剥除卵母细胞周边颗粒细胞，对于所有处于第二次减数分裂中期(metaphase Ⅱ，MⅡ)的卵母细胞行ICSI。胚胎培养采用微滴法培养，IVF受精后18～20 h观察原核，见到双原核(two pronucleus，2PN)且看到两个极体为正常受精。受精后第3天根据卵裂球均匀度、碎片比例和发育速度等进行胚胎质量评估[9]。Ⅰ级和Ⅱ级为优质胚胎；Ⅰ～Ⅲ级为可利用胚胎。囊胚评分依据Gardner评分标准。

1.2.5 观察指标：1)患者的一般情况：年龄、BMI、不孕年限、血清中卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、受精方式、促排方案；2)实验室参数：平均获卵数、MⅡ率、受精率、2PN率、2PN卵裂率、优胚率(优胚数/受精数×100%)、可利用胚率(可利用胚数/受精数×100%)、成囊率(囊胚数/继培胚胎数×100%)、优囊率(优囊数/继培胚胎数×100%)、可利用囊率(可利用囊数/继培胚胎数×100%)；3)周期妊娠结局：生化妊娠率、临床妊娠率、种植率。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般资料比较

共纳入142例患者共142个治疗周期，TSH<2.5 mIU/L(A组)94例、2.5≤TSH<4 mIU/L(B组)33例、TSH≥4 mIU/L(C组)15例。一般资料比较中，女方年龄B组显著低于A组和C组(P<0.05)。C组采用PPOS方案比例显著低于A组和B组(P<0.05)；C组采用拮抗剂方案显著高于A组和B组(P<0.05)。C组男方不孕比例显著高于A组和B组(P<0.05)(表1)。

表1 患者一般资料和促排卵方案及不孕因素的比较Table 1 Comparison of general data of patients with ovulation induction and intertility n(%)]

2.2 实验室指标比较

A组获卵数显著低于B组和C组，B组获卵数显著低于C组(P<0.05)；C组MII率显著低于A组和B组(P<0.05)；B组ICSI受精率显著高于A组和C组(P<0.05)；C组可利用胚胎率显著低于A组和B组(P<0.05)；C组可利用囊胚率显著高于A组和B组(P<0.05)(表2)。

表2 实验室数据比较Table 2 Comparison of laboratory data n(%)]

2.3 移植周期妊娠结局比较

移植周期中，3组的妊娠结局，包括生化妊娠率、临床妊娠率和种植率均无差异(表3)。

表3 临床数据比较Table 3 Comparison of clinical data n(%)]

2.4 卵泡液TSH浓度与卵泡液fT3和fT4以及血液TSH的相关性分析

卵泡液中TSH浓度与fT3浓度以及血液中TSH浓度呈正相关(P<0.05)(表4)。

表4 卵泡液TSH浓度与血液TSH以及卵泡液fT3和fT4的相关分析Table 4 TSH concentration in follicular fluid was correlated with blood and fT3 and fT4 of follicular fluid

3 讨论

本研究证实了卵泡液中存在TH和TSH，评估了卵泡液中TSH、fT4、fT3对IVF实验室指标及临床结局的影响，并且揭示了卵泡液TSH水平与fT3及血清TSH水平呈正相关。血清TSH在低于4.0 mIU/L范围内，对于IVF/ICSI-ET的妊娠结局无明显影响[17]。IVF/ICSI周期将TSH 值定位在2.5 mIU/L并不影响妊娠结局[18]。基础甲功三项和卵泡液甲功三项在正常范围时并不影响IVF-ET结局[20]，与本研究的结果一致。本研究显示，当卵泡液TSH≥4.0 mIU/L，2PN率、优胚率、成囊率、优囊率各项实验室指标均无显著差异，可利用囊率显著升高，分析原因可能是TSH≥4.0 mIU/L组进行囊胚培养的胚胎数量较少，导致结果可能存在偏差。在取卵日测定卵泡液fT3，同时测定TSH，可能比单纯测定TSH有更大的参考价值。这种差异可能是由于超促排卵(controlled ovarian stimulation，COS)后诱导的高雌激素刺激甲状腺结合球蛋白(thyroxine binding globulin，TBG)的分泌，降低血清fT4水平，通过负反馈增加血清TSH水平，提示当基础TSH≥4.0 mIU/L时可能影响IVF-ET的结局。

综上所述，此研究的关注点是血清和卵泡液TSH水平之间的相关性确认，这表明卵泡液THs水平和TSH的测定可能是有必要的。是否需要对卵泡液TSH≥4.0 mIU/L但低于正常参考值上线的患者进行辅助生殖技术助孕前的干预治疗，仍需进一步的研究和探讨。此研究具有一定的局限性，首先，此研究结果仅限于周期参数和实验室数据，没能汇总到早期流产以及生产情况。其次，没有追踪到妊娠后TSH 的变化，故对TSH 水平轻度升高的女性妊娠期间的TSH变化及其对妊娠结局是否有影响，尚不了解。因此，本课题组今后将继续进行后期的数据追踪。