软肝利胆方对肝硬化型胆结石的临床疗效研究*

河北中医学院第一附属医院

于桂芳 苏春芝 于 梦 柴 娟 陈 硕 孟宪鑫 张金丽 周 顺 王瑞超(石家庄 050011)

提要 目的：研究软肝利胆方对肝硬化型胆结石的临床疗效。方法：将80例肝硬化型胆结石患者分为治疗组41例和对照组39例。2组均予常规治疗，治疗组联合软肝利胆方，对照组联合熊去氧胆酸胶囊治疗，疗程均为6个月。观察2组患者治疗前后的彩超、中医证候积分、肝功能、血脂、肝脏弹性测定等指标。结果:(1)治疗组总有效率为85.37%，高于对照组的66.67%(P<0.05)；(2)2组患者治疗后的中医证候积分、肝功能、血脂、肝脏弹性测定4项指标与治疗前相比均有明显改善(P<0.05)，且4项指标改善情况治疗组均优于对照组(P<0.05)。结论：软肝利胆方对肝硬化型胆结石患者疗效显著，能改善患者临床症状，提高生活质量。

肝硬化是一种慢性进行性肝病，肝脏受各种有害因素作用后，引起广泛的肝细胞变性坏死，继而出现肝纤维化，形成假小叶。代偿期无明显症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为特征。在我国及多数发达国家，肝硬化仍然是引起死亡的重要原因。[1]胆结石是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病，是临床的常见病、难治病。随着人口老龄化和生活节奏的加快，其发病率还在逐年上升。[2]胆结石与代谢、胆道感染、胆汁pH低等密切相关，而肝脏作为产生胆汁的器官，肝硬化被认为是胆结石发生的危险因素。[3]在横断面、纵向等B超相关研究表明了肝硬化患者胆结石的发病率较高。最早尸检研究，肝硬化患者胆结石为非肝硬化人群的 1.2～5倍。[4]肝硬化合并胆结石的手术风险高、并发症多，而中医有较好疗效。苏春芝教授总结名老中医经验，并结合多年临床实践，以“软肝散结，利胆化石”为大法，自拟软肝利胆方，在临床上疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月至2019年10月本院诊断为肝硬化型胆结石患者80例，随机分为治疗组41例和对照组39例。治疗组男16例、女25例，年龄35～60岁，平均年龄(44.6±11.5)岁；对照组男13 例、女26 例，年龄37～65 岁，平均年龄(48.9±12.9)岁。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 肝硬化诊断参考《肝硬化诊治指南》。[5]胆结石诊断参考《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[2]、《实用外科学(第4版)》。[6]⑴症状：右上腹疼痛、恶心呕吐等症状。⑵体征：Murphy征阳性，可有左上腹肿块，压痛等局部表现。⑶肝胆胰脾彩超显示胆囊内出现强回声团，或肝内外胆管扩张。⑷彩超显示欠佳者，进一步行CT或磁共振胆管造影检查。

1.3 纳入标准 符合诊断标准者；年龄在25～65岁；签署知情同意书。

1.4 排除标准 乙肝病毒感染的患者；伴有肝癌的患者；伴有严重腹水的患者；伴有严重心脑血管疾病的患者；不配合治疗，未能规律服药的患者。

2 治疗方法

2组均予抗感染、保肝、利尿等常规治疗。

2.1 对照组 予熊去氧胆酸胶囊(批准文号H2015035；0.25 g×25粒)治疗，10 mg/kg，每晚1次，顿服。

2.2 治疗组 予软肝利胆方，具体药物组成:柴胡10 g，清半夏9 g，黄芩、黄连各12 g，当归、白芍、醋鳖甲、郁金、海金沙、金钱草、鸡内金各15 g，1剂/d, 水煎取汁400 mL, 分早晚2次温服。疗程均为6个月。

2.3 观察指标 观察2组治疗前后彩超(胆结石直径)、中医证候积分、肝功能[谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、谷氨酰转肽酶(GGT)、白蛋白(ALB)]、血脂[总胆固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)]、肝脏弹性测定(LSM)等指标的变化，并进行数据统计。

3 疗效观察

3.1 中医证候积分 根据《中药新药临床研究指导原则第一版)》[7]选取两胁胀痛、大便秘结或稀溏、口苦口干、身倦乏力、恶心呕吐5个症状，根据轻中重程度分别记为2、4、6分。

3.2 疗效判定标准 参考《肝硬化中西医结合诊疗共识》[1]《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[2]制订。⑴痊愈：肝胆彩超显示结石消失或基本消失；⑵显效：结石直径较前缩小大于0.5 cm；⑶有效：结石直径较前缩小小于0.5 cm；⑷无效：结石直径无明显改善。

4 结果

4.1 2组患者治疗前后疗效结果情况 治疗组和对照组总有效率分别为85.37%和66.67%，说明治疗组临床疗效高于对照组(P<0.05)，表明软肝利胆方治疗肝硬化型胆结石效果较好。详见表1。

表12组患者临床疗效比较 (例)

4.2 2组患者治疗前后中医证候积分情况比较 治疗组和对照组治疗后与治疗前比较中医证候积分均降低(P<0.05)，且治疗组比对照组下降更为明显(P<0.05)。表明软肝利胆方、熊去氧胆酸胶囊均可缓解胁肋胀痛、口干口苦、大便秘结或稀溏等症状，且软肝利胆方改善不适症状更为明显。详见表2。

表22组患者中医证候积分变化情况 (分，

4.3 2组患者治疗前后肝功能情况比较 与治疗前相比，治疗后2组ALT、AST、TBIL、GGT均有所降低，ALB均有所升高(P<0.05)；治疗后2组比较，治疗组肝功能改善情况比对照组改善更为明显(P<0.05)。说明软肝利胆方改善肝功能效果优于熊去氧胆酸胶囊。详见表3。

4.4 2组患者治疗前后血脂情况比较 2组患者治疗前后CHOL、TG、LGL-C均有所降低，HDL-C均有所升高(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)，表明软肝利胆方、熊去氧胆酸胶囊均可以患者的血脂情况，且软肝利胆方改善更为显著。详见表4。

表32组患者治疗前后肝功能指标情况

表42组患者治疗前后血脂指标比较

4.5 2组患者治疗前后肝脏弹性测定情况比较 2组患者治疗前后肝脏硬度均有所降低，差异具有显著性(P<0.05)，且治疗组肝脏硬度降低幅度大于对照组(P<0.05)，表明软肝利胆方、熊去氧胆酸胶囊均可以降低患者肝脏硬度，软肝利胆方疗效更为显著。详见表5。

表5治疗前后弹性测定情况

5 讨论

肝硬化是临床上常见的慢性消化系统疾病之一，由于其早期症状不明显，加之肝脏本身结构和功能的复杂性，目前西医临床上对肝硬化尚无有效的治疗措施。所以普遍认为肝硬化是无法逆转的。胆结石是临床的常见病亦是难治病，由于胆道环境遭到破坏，不仅增加患者疼痛感，而且易复发, 严重影响患者的正常生活。[8]胆结石过去多采用手术切除的方法，但对于那些无意手术、高龄患者、泥沙样结石以及因基础病而不能手术的患者，越来越多的开始寻求中医治疗。

肝硬化可归属于中医“癥瘕”“积聚”的范畴，胆结石属“胁痛”“胆胀”等的范畴。《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏，取决于胆。”《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉。”由此可见胆在人体中的重要作用。《类经》曰：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。”肝位于右胁，胆附于肝叶之间，而且肝胆互为表里，生理功能也息息相关。于庆生[9]教授认为胆结石应从肝论治。胆结石的生成，责之于肝胆，肝失疏泄, 导致胆汁分泌、排泄不畅, 而胆汁排泄障碍，又进一步引起肝之疏泄异常，导致肝硬化病情加重。肝失疏泄，气机郁滞，胆之中清升降失调，胆汁淤积，聚而成石，气滞日久，津液输布失常，化热生湿，湿热久蕴，煎熬胆汁，形成结石。因此我们治疗胆结石以疏肝利胆为治疗大法。方中柴胡主入肝胆，透散少阳半表之邪，又能疏畅经气之郁滞；黄芩清泻少阳半里之热，一散一清，使邪热外透内清。临床药理研究柴胡、黄芩药对具有抗感染、保肝利胆等作用，相互配伍可以增加有效成分的溶出，提高临床疗效。[10]黄连清热燥湿，善清中焦湿热，半夏消痞散结，和胃降逆，有助于缓解胃脘痞闷不舒。当归补血活血，白芍养血敛阴、柔肝止痛，二味相合，使养血敛阴不致于血滞，行血活血又不致于伤阴。现代药理研究当归能降低转氨酶，同时能够保护ATP酶活性。[11]白芍的有效成分为白芍总苷，具有镇痛、抗炎、保肝的作用。[12]醋鳖甲软肝散结，现代药理研究显示鳖甲浸出液可以抑制癌细胞，提高肌体免疫力，而且对肝纤维化具有保护作用，[13]与当归配伍，一散一敛，共奏活血化瘀、软坚消积之功。金钱草、海金沙清热通淋排石、消炎止痛，郁金活血止痛、行气解郁，畅达郁滞之肝气。现代研究认为：金钱草醇提物具有促进胆汁分泌，同时还能降低胆固醇，调整脂质代谢，[14]海金沙中的黄酮类及三萜类化合物具有利胆、 抗菌、防治结石作用，[15]鸡内金消食化积，化坚消石，与海金沙、金钱草配伍具有消石排石的作用。

本研究显示，治疗组总有效率(85.37%)明显高于对照组(66.67%)，P<0.05；2组患者治疗后的中医证候积分、肝功能、血脂、肝脏弹性测定都有明显改善(P<0.05)，且治疗组改善幅度大于对照组(P<0.05)。表明软肝利胆方治疗肝硬化型胆结石疗效确切，能够改善患者临床症状、肝功能、血脂、肝脏弹性测定，但是本方在改善肝功能、血脂、肝脏弹性测定的作用机制及原理目前仍不明确，需要进一步探讨研究。