移植骨材料对自体牙移植结果的影响

2020-10-22叶满军马盛男张立新隋学芹石昌艳

黑龙江医药科学 2020年4期

叶满军，马盛男，张立新，隋学芹，解晶，石昌艳

(大庆油田总医院口腔科，黑龙江大庆 163001)

自体牙移植是修复牙齿缺损及咀嚼功能治疗方法之一。通常，智齿由于位置不正而导致牙齿及牙周组织的炎症而被拔除。但是，无明显变异、条件良好的智齿可以作为缺失牙的供牙[1]。据Giovanpaolo等[2]报道，许多因素影响移植手术的短期和长期效果。在进行自体牙移植时，经常出现受牙区牙槽窝难以与供牙完全密合或受植区骨量不足的情况，牙移植后根周区经常存在较大间隙，从而导致暴露的根尖骨腔易被细菌、唾液污染引发根尖吸收或牙周炎，导致移植失败。术中对供体牙牙周膜破坏也可能导致移植手术失败[3]。有资料显示在自体牙移植术中植入具有骨诱导作用的人工骨能显著提高其成功率，而将同种异体骨(冻干骨)用于自体牙移植却鲜有报道。本研究将2种人工骨和1种同种异体骨(冻干骨)用于自体牙移植，对61例临床病例进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2011-01～2016-02在大庆油田总医院口腔科门诊就诊的第一前磨牙或第一、二磨牙缺失患者61例(患牙61颗)。其中，女25例，男36例，年龄16～52岁，平均31岁，包括第一前磨牙9颗，第一磨牙37颗，第二磨牙15颗。纳入标准：患者全身状况良好，口腔卫生状况良好，无急慢性牙龈炎、牙周炎及根尖周炎，依从性好，供牙为患者本人完整拔出的第三磨牙。

1.2 骨材料

拜阿蒙(biolob cal artificial material，BAM)人工骨由四川大学生物材料研究中心研制。Bio-Oss无机牛骨由瑞士盖氏制药公司制造。同种异体骨君康珍骨(冻干骨)由北京鑫康辰医学科技发展有限公司制造。

1.3 方法

1.3.1 分组：根据患者对骨质材料的选择分为3组：BAM组25例，平均年龄27岁，牙根未发育完全9例；Bio-Oss组21例，平均年龄33岁，牙根未发育完全7例；君康珍骨组15例，平均年龄35岁，牙根未发育完全4例。

1.3.2 术前评估：给予患者详细口腔检查、影像学检查、临床照相、牙周及龋坏评估。测量受牙区邻牙之间距离，与供牙的近远中径比较，如果受牙区间隙过大，可采用正畸方法调整间隙，对于略宽供牙，在移植术中可给予邻牙和供牙邻面去釉(总宽度不能超过2 mm)。术前给予口腔卫生宣教、根面平整和牙周刮治等处理。

1.3.3 手术方法：(1)受植区的准备：根据全口曲面断层片及CBCT检查结果修整牙槽窝，刮除炎性肉芽组织，去除牙槽窝间隔。用生理盐水清洗牙槽窝内碎骨渣，碘仿纱条填塞创面。(2)移植体的准备：完整拔出移植牙，尽可能减少组织创伤。对于正常萌出的供牙，拔牙时合理使用器械，用力要均匀地，向阻力小的方向拔除供牙。对于未发育完全的第三磨牙，术中可用超声骨刀充分去除表面覆盖骨质，暴露供牙，完整拔出，尽可能减少牙乳头及牙周膜的损伤。放入30mL加庆大霉素4万U的生理盐水浸泡，缝合拔牙创面。将供牙移植于已预备好的牙槽窝中，根据牙根进入长度、颊舌侧位置、邻牙接触关系继续修整牙槽窝，使其低于咬合平面1～2mm。(3)植骨：生理盐水浸湿骨材料，3组分别植入BAM人工骨、Bio-Oss骨粉和君康珍骨，挖匙填入牙槽骨及根面之间，压紧，高度以邻牙牙槽骨嵴为限。(4)固定：采用圆钢丝弯制个性化弓形、直丝弓托槽固定移植牙，调磨对颌牙及邻牙，必要时磨改供牙牙冠。避免咬合创伤，最后缝合创面。牙周上塞治剂。

1.4 术后护理

术后3d服用口服奥硝唑，每次0.5g，每日2次，1周拆除缝合线，3个月拆除弓丝及托槽。术后第1个月内每周复诊1次，2个月后每2周复诊1次，3个月后每4周复诊1次，复诊时用生理盐水清洗去除局部菌斑及软垢，局部涂碘甘油。

1.5 复查

依据牙周病学(第4版)关于牙周病的检查方法，2年后对移植牙牙周指数进行记录，包括龈沟出血指数(sulcus bleeding index , SBI)、牙周袋探诊深度(probing depth , PD)、牙周附着水平(attachment level , AL)。治疗前拍摄根尖片，应用牙片定位器测量牙槽骨高度(alveolarbone height , AH)，即垂直测量根尖至牙槽骨嵴边缘之间距离，其中PD和AL每个牙测定6个位点，分别取其平均值。

1.6 效果评价

参照此标准制定本次实验的结果标准：

成功：患者无不适感，能行使正常牙齿功能，无牙周袋形成，松动度3mm ，AL>3mm，X线片显示牙周膜间隙宽度异常，有进展性牙根吸收。

1.7 统计学方法

2 结果

3组牙移植术后2年复查，经临床观察及效果评价，BAM组成功21颗，移植牙保存率为88.40%(21/25)，其中根管治疗19例；Bio-Oss组成功18颗，保存率为85.71%(18/21)，其中根管治疗17例；君康珍骨组成功13颗，保存率为86.67%(13/15)，其中根管治疗13例。3组的移植牙保存率经χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05 )，见表1。

表1 3组患者术后2年移植牙保存率情况表[例(%)]

失败病例中，因复诊不及时导致结扎丝松动3例，因牙髓感染导致牙根吸收1例，颊侧骨板部分缺失导致牙周感染2例，供牙牙根短小，引起根分叉病变2例，受植区根尖组织病变去除不彻底1例。剩余的移植牙术后2年复查，患者均无不适感，牙能行使正常牙齿功能，松动度均小于I度。牙周经方差分析检查SBI、AL、PD和AH，3组间差异无统计学意义(P>0.05 )，见表2。

表2 3组患者术后2年移植牙牙周探诊情况

3 讨论

近年来关于自体牙移植的应用越来越多，但预后存在较大差异，常见的并发症有骨黏连以及牙根吸收直至牙齿脱落[4]。这些并发症主要是由于受植区牙槽窝与供牙牙根的外形不匹配，导致移植失败。而植骨术的应用可以较好地解决这一问题。本次研究将3种不同种类植骨材料应用于自体牙移植，2年后复查3组均有失败病例，但组间差异无统计学意义，因此可以排除3种植骨材料的临床效果之间的差异。在此，重点阐述临床操作中的注意事项并分析失败病例的可能原因。

3.1 供牙因素

3.1.1 供牙外形和牙根数目：自体牙移植的供牙多选用正常萌出或阻生的第三磨牙。术前拍摄曲面断层片和CBCT，有利于了解供牙的牙根形态、数目及周围组织情况。但第三磨牙牙根数目和形态变异较大，理想的牙根形态为近似圆锥形，如存在弯根或多根等变异情况，术中可作截根术或考虑是否选用其他供牙。供牙根柱的长短对移植牙预后有一定影响，如果根柱较长，能够在牙骨质与牙龈瓣膜之间提供较宽的附着。如果根柱较短，易引起根分叉病变导致移植失败，本次研究中2例供牙因舌侧根柱短，导致牙龈瓣膜无法覆盖根分叉而失败。

3.1.2 供牙在体外存放时间：供牙在体外的时间长短将影响牙周膜细胞的数量及活力，如果时间过长易导致牙根吸收及根周炎症[6]。本研究未发现失败病例与此有关。

3.1.3 牙根发育程度：选择供牙牙根形成2/3～3/4的最有利于自体牙移植。如果牙根发育未及2/3，术后易发生牙根吸收而移植失败，如果牙根发育超过3/4，牙根会继续生长，侵占下齿槽神经管或上颌窦的位置。根尖孔仍开放的供牙有利于保持牙髓活性和促进牙根的继续发育。研究证实，牙根的发育生长阶段与牙根的吸收存在相关性。

3.1.4 牙周膜的保留：儿童和成人的移植牙手术都证明了愈合良好的牙周膜移植牙有更高的成活率，并且没有出现牙根吸收。完整、健康的供牙牙周膜和牙骨质中含有可增殖分化为成纤维细胞、成牙骨质细胞、成骨细胞的前体细胞，当牙植入后，这些前体细胞便分化为成纤维细胞、成牙骨质细胞和成骨细胞，它们形成相应的组织以达到牙周的生理性愈合。术中使用超声骨刀充分去骨拔出供牙可最大程度保护牙周膜组织，促进牙周膜继续生长和提高成功率。如果牙周膜在移植中受到损伤，易导致牙根钙化和根管外吸收。研究发现，移植中供牙的牙周膜受损是发生牙根钙化及根管外吸收的主要原因，其中牙周膜受损达25%以上时，发生炎症性吸收的概率显著增加。

3.2 受牙区因素

3.2.1 去净受牙区组织病变：受牙区如果患有牙龈、根尖及牙周炎症等病变，术前应做相应的处置，例如口腔洁治、牙周刮治、根面平整等治疗，尽量去除病变组织，使病变得到有效控制，避免术后复发影响预后。研究中1例受牙区根尖肉芽肿直径8mm，牙移植1年后因松动拔除，牙槽窝内植骨颗粒清晰可见。

3.2.2 牙槽窝的制备：牙槽窝形态应略为宽松地容纳供牙牙根，尽量保存骨壁表面残留的牙周韧带组织。充分去除拔牙窝内肉芽组织，采用小型球钻或咬骨钳等工具去除牙槽间隔骨质，如牙槽窝宽度或深度不足，还需修整底壁或侧壁形态以适合供牙植入。目前广泛应用种植系列钻预备受植窝，种植机转速缓慢且易调控，预备形态规整，独立供水系统，可以有效地预防交叉感染，冷盐水内外双冷却，可充分降温减少骨坏死。

3.2.3 受植区骨质不足的补救：在进行自体牙移植过程中，经常出现受植区骨质不足的情况，这是由于牙槽窝需适当加深以容纳移植牙的牙根，形成适当的冠根比例，并且牙槽窝与供牙牙根形态难以完全贴合，存在较大间隙，导致稳定性欠佳，易受唾液、细菌侵袭而发生牙根吸收及牙周炎症，尤其是颊侧牙槽嵴顶骨质不足时，会因为缺少硬组织支撑而导致牙龈退缩。在移植术中植入具有骨诱导和骨传导作用的骨材料，不仅能够起到阻挡结缔组织和牙龈上皮细胞生长的物理屏障作用，有利于牙根周、牙槽骨及牙周膜愈合，预防牙根吸收，提高了移植牙成功率。黄建生等[5]通过对自体移植牙研究发现，植入骨形态发生蛋白、PerioGlass (倍骼生)或Bio-Oss等骨生物材料可增加牙周膜附着量。本研究中，应用同种异体骨(冻干骨)于自体牙移植，其效果同人工骨无明显差异。目前包括口腔生物膜、浓缩生长因子等多种新兴生物材料已应用于自体牙移植中，能够提高成功率，但其远期效果有待进一步考察。

3.3 移植牙的初期稳定是牙周获得良好愈合的关键

牙移植后选择合适的固定方法对牙周愈合非常重要。以往采用牙弓夹板加树脂的硬固定方法，该方法使移植牙失去了适当的生理性活动度，不利于根尖及牙周组织再生，容易发生根骨黏连。本次实验采用在移植牙及邻牙颊面黏接直丝弓托槽，弯制个性化弓丝结扎固定的方法。托槽位置应略靠近颌方，适当升高移植牙，保持持续压入的力量作用于移植牙。同时注意移植牙的相邻接触关系，如果移植牙过大，可进行邻面去釉，必要时可将冠部近远中径适当磨削。如移植牙略小，可术前采用正畸办法关闭间隙，必要时可在移植3个月后行冠修复。移植牙应稍低于咬合面，避免前伸或正中颌时有早接触，防止咬合创伤。另外，拔除供牙进行微创并立即转移至受体部位，减少牙周膜损伤，这样可以减少牙根吸收的发生率[7]。