HFNCO治疗心血管外科心脏术后低氧血症的疗效观察

高致炳，范迪堃，杨 侃

目前，我国心血管疾病的发病人数呈上升趋势，且越来越多的病人需行心血管外科手术，临床上针对不同类型的心血管病人有合适的治疗方案，随着多种治疗手段的发展，在挽救病人生命方面有很大提升；但是，术后并发症的发生，会加大治疗的困难性，除延长重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)的停留时间、住院时间、经济费用外，还可能威胁病人的生命[1]。其中，顽固性低氧血症(postoperative hypoxemia，POHO)是心脏术后并发症之一[2]。目前，传统治疗首选无创持续气道正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)[3]；但临床实践发现，NPPV对于POHO的处理仍有局限，因而逐渐引入新的氧疗方式。其中加温加湿经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula oxygenation，HFNCO)因作用显著[4]，在临床上的应用逐渐广泛。基于此，本研究就心脏术后并发POHO的病人进行研究，比较HFNCO与传统无创氧疗的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年11月—2017年3月我院ICU收治的行心血管外科心脏手术拔除气管插管后出现POHO的482例病人作为研究对象，随机分为两组，对照组(276例)采用NPPV，观察组(206例)采用HFNCO。纳入标准：①年龄25～72岁，临床资料完整；②术后24 h内拔管，且符合拔除气管插管要求[5]；③所有病人均了解两种氧疗方式，并均接受两种氧疗方式；④均在我院进行心脏手术，且病人及其家属依从性较高。排除标准：①非首次进行心脏手术，或合并同时进行其他手术及主动脉夹层；②术前存在感染或合并其他重大脏器疾病；③有NPPV和HFNCO禁忌证病人；④术中或术后2 d内死亡的病人；⑤中途退出本研究。两组性别、年龄、心功能分级等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。所有病人或者家属均签署知情同意书，本研究获得医学伦理会批准。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 入院后，收集病人一般资料，明确临床病史，进行各项检查，并排除手术禁忌证后进行开胸心脏手术，手术结束后转入ICU病房进行监护治疗，并进行抗感染、补充液体及营养物质、稳定基本生命体征等治疗。术后24 h内病人病情稳定后行自主呼吸试验，文丘里面罩吸氧浓度(fraction of inhaled oxygen，FiO2)50%、持续15 min，血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)/FiO2≤200则进一步氧疗。对照组采用常规NPPV，采用BiPAP S/T 30和BiPAP ViSion(美国伟康公司)，初始治疗参数为：吸气压(inhale positive airway pressure，IPAP)10～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气压(expiratory pressure，EPAP)4～6 cmH2O，呼吸比[吸气压(IPAP)/呼气压(EPAP)]为(1∶1.5)～(1∶2)，FiO260%～80%，之后根据病人的耐受度逐渐调节。观察组给予HFNCO，采用Fish-Paykel RT810呼吸机管路和鼻导管(深圳市富惠阳电子科技有限公司)，初始治疗参数为：温度37 ℃，流量30～60 L/min，FiO260%～80%，之后根据病人耐受度进行调整。病人在拔管氧疗过程中，若出现呼吸困难进行性加重，心率、血压明显异常，吸氧浓度已调至最大等状况，则进行再次气管插管。在治疗初期，除必要的护理、交流和饮食外，尽量持续治疗，后期病人病情逐渐稳定后，可适当降低各参数。且每6 h进行1次自主呼吸试验，NPPV：支持压力水平≤5 cmH2O，FiO2≤45%，呼吸频率<25次/min；HFNCO：PaO2/FiO2>200，流量<30 L/min。

1.3 观察指标 ①血气指标和血流动力学指标：血气指标包括pH值、PaO2和动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)；血流动力学指标包括呼吸频率、心率、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。在即刻拔管、拔管2 h、拔管6 h和拔管12 h，采用HP多功能监护仪(湖南省瑞博科技有限公司)监测各指标，并记录数据。②记录两组ICU时间、住院时间、再次插管和死亡情况。③不良事件：详细记录两组治疗过程中出现的误吸、不耐受、胃肠胀气、肺部感染和肺膨胀不全等情况。

2 结 果

2.1 两组血气指标比较 两组pH值各时段比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组PaO2在拔管2 h和拔管12 h均高于同时段对照组(P<0.05)；观察组PaCO2在拔管2 h、拔管6 h和拔管12 h均低于同时段对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血气指标比较 (±s)

2.2 两组血流动力学指标比较 观察组呼吸频率在拔管2 h、拔管6 h、拔管12 h均低于对照组(P<0.05)，心率在拔管2 h、拔管6 h、拔管12 h低于对照组(P<0.05)；两组MAP各时段差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组血流动力学指标比较 (±s)

2.3 两组ICU时间、住院时间、再次插管率比较 观察组ICU时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)；观察组再次插管率为0.49%，低于对照组的3.26%(P<0.05)。详见表4。

表4 两组ICU时间、住院时间、再次插管率比较

2.4 两组不良事件发生情况比较 对照组误吸、不耐受和胃肠胀气发生率均高于观察组(P<0.05)；肺部感染和肺膨胀不全差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组不良事件发生情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

心脏手术病人普遍存在手术时间长、创伤大、心功能低下，因此，术后病人呼吸循环并不稳定；病人在手术过程中需进行机械通气，易发生呼吸机相关肺损伤；另外，大部分心脏外科手术是基于体外循环心内直视下进行的，而体外循环也将影响病人呼吸功能，多种因素导致病人术后发生POHO[6-7]。POHO在常规心外科术后体外循环发生率占1%～2%，但在Stanford A型主动脉夹层手术中发生率高达51.6%；20%～80% POHO病人将出现生命危险[8]。机械通气的气道正压和呼气末正压对于术后病人的心肺功能、氧合能力、肺部炎性因子渗出等具有显著作用；而在拔除气管插管后再次出现POHO病人中，再次使用机械通气，会造成病人明显不适和并发症增加，因此，对脱机后再次POHO，传统首选NPPV支持。HFNCO最初应用于新生儿或婴幼儿呼吸困难[9]，HFNCO是一种加温加湿的高流量吸氧装置，可提供气流量0～60 L/min、吸氧浓度21%～100%、温度37 ℃，在供氧的同时可同时满足湿度、温度的要求，能够减少普通氧疗因湿度、温度导致的气道黏膜损伤。

对于POHO病人而言，需要吸入足够氧气(O2)、排除更多二氧化碳(CO2)，并逐渐引导病人进行自主呼吸，最终达到脱离氧疗[10]。临床上，判断病人是否能够脱机，主要依据血气指标和血流动力学指标。常见血气指标有pH值、PaO2、PaCO2，而常见血流动力学指标有呼吸频率、心率、MAP，影响病人血气、血流动力的主要因素为O2和CO2，正常人体pH值为7.35～7.45，数值偏小则表示O2较少、CO2较多[11-12]。两组即刻拔管同拔管后应用氧疗，其各项指标均逐渐稳定并向着较好方向发展；观察组血气指标和血流动力学指标优于同时间对照组。两组氧疗后治疗效果均改善，肯定了NPPV和HFNCO的治疗效果；而两组治疗效果的差异可能与HFNCO能提供更多的氧气从而缓解病人缺氧症状以及使病人具有更好的舒适度有关联[13]。观察组ICU时间、住院时间、再次插管率均低于对照组(P<0.05)；观察组误吸、不耐受和胃肠胀气发生率均低于对照组(P<0.05)。NPVV的劣势在于：①对心脏手术病人来说，因手术创伤较大，需要卧床休息较长时间，而气道生理、排痰、误吸方面较难达到要求；②心脏术后并发的低氧血症与呼吸科肺部感染有根本区别[14]。但HFNCO可应用在多个方面，包括为心脏病病人气管插管、检查等持续供氧，且HFNCO在促进排痰、防治误吸等方面具有优势。

综上所述，HFNCO治疗心血管外科心脏术后低氧血症具有更好的优势和适应性，有利于缩短住院时间。