单位体表面积心外膜脂肪体积与冠状动脉狭窄程度的关系研究

朱 莹，刘艳萍，李建华，宫剑滨

心外膜脂肪组织(epicardial adipose tissue，EAT)是存在心肌的表面和完全包含在心包内的脂肪仓库，其与周围主要冠状动脉及其分支直接接触，EAT和肥胖、吸烟、高血压病、糖尿病、高脂血症等被认为是心血管疾病的重要危险因素。心外膜脂肪体积(EFV)与体表面积的比值即单位体表面积心外膜脂肪体积(EFVi)是校正了个体差异后的新的指标，本研究旨在分析EFVi对冠心病的诊断预测价值，并探讨EFVi与冠状动脉狭窄程度Gensini积分的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续收集2017年1月—2017年12月在我院心脏内科就诊，临床疑似冠心病行进一步诊治，同期行双源CT冠状动脉造影检查和经皮冠状动脉造影检查(CAG)的210例病人。因双源CT图像质量欠清晰排除11例，最终入选199例，年龄25～90(62.25±11.15)岁，其中男140例，占70.4%。

1.2 基本资料收集 记录所有病人年龄、个人史(吸烟、饮酒史)、既往史(有无高血压病、糖尿病等病史)，计算体质指数(BMI)及体表面积(BSA)，BSA=[身高(cm)+体重(kg)-60]/100。抽取禁食12 h以上静脉血，测定总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、三酰甘油(triglyceride，TG)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、肌酐(serum creatinine，SCr)、C反应蛋白(CRP)等。

1.3 双源CT冠状动脉造影检查 使用德国西门子医疗系统生产的双源CT机器(SOMATOM Definition)进行扫描，对比剂经肘正中静脉进入人体后流经右心系统至左心系统、升主动脉和冠状动脉。扫描结束后，通过软件分析管腔的狭窄情况及斑块情况等特征。

1.4 双源CT测量EFV 采用德国西门子公司的Syngo MMWP(VE32B)工作站中的Volume软件测量EFV。通过从影像信息系统中调取影像资料，从轴位手动选取测量心外膜脂肪体积，上至肺动脉分叉，下至膈肌，前至胸壁，后至食道和降主动脉，通常以0.5～1 cm为间隔逐层选取。脂肪组织CT值定为-250～-30 Hu，测量的心外膜脂肪体积单位为cm3。

1.5 CAG检查 入组病人被随机分配到GE Inova 3100数字血管造影系统和西门子Artis Zee Floor数字血管造影系统。分别行左、右冠状动脉造影检查。左冠状动脉采用后前位、左肩位、右肩位、肝位、蜘蛛位进行观察；右冠状动脉采用左前斜位及头位或右肩位进行观察。将左冠状动脉主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支动脉(LCX)、右冠状动脉(RCA)及其主要分支血管直径狭窄≥50%的病人作为冠心病组，否则纳入非冠心病组。根据造影结果采用 Gensini 积分系统[1]对所有冠状动脉病变的血管狭窄程度进行定量评分，计算Gensini积分。

2 结 果

2.1 冠心病组与非冠心病组临床资料比较 199例病人中，冠心病病人129例，非冠心病病人70例。两组性别、年龄、吸烟史、BMI、BSA、糖尿病及TC、LDL-C、HDL-C、TG比较差异均无统计学意义。冠心病组高血压比例较非冠心病组高(P=0.009)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组EFV、EFVi比较 双源CT测得非冠心病组EFV范围11.69～169.53(78.53±33.06)cm3，EFVi范围7.22～90.18(46.22±17.88)cm3/m2；测得冠心病组EFV范围42.73～312.75(138.73±53.87)cm3，EFVi范围22.87～175.05(78.10±29.98)cm3/m2。冠心病组EFV及EFVi均明显高于非冠心病组，差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.3 Logistic回归分析影响冠心病发生的危险因素 二元Logistic回归分析结果显示，EFVi、EFV及LDL-C为冠心病独立危险因素。详见表2。

表2 Logistic回归分析影响冠心病发生的危险因素

2.4 EFVi与EFV对冠心病诊断的预测价值比较 本研究结果显示，EFVi及EFV预测冠心病诊断的ROC曲线下面积分别为0.731±0.036[95%CI(0.659，0.802)，P<0.001]、0.705±0.037[95%CI(0.632，0.779)，P<0.001]，二者均大于0.5，且EFVi优于EFV。BMI和BSA预测冠心病诊断的ROC曲线下面积分别为0.544±0.045[95%CI(0.455，0.632)，P=0.311]、0.492±0.044[95%CI(0.405，0.579)，P=0.848]。计算出Youden指数值的最大点作为诊断分界点，本研究测出的EFVi诊断冠心病切点值为61.60 cm3/m2，诊断敏感性为71.1%，特异性为71.8%。详见图1。

图1 EFVi、EFV、BMI及BSA预测冠心病的ROC曲线

2.5 多元线性回归分析影响Gensini积分的因素 多元线性回归分析结果显示，EFVi、年龄、HDL-C、BMI与Gensini积分有相关性。详见表3。

表3 多元线性回归分析影响Gensini积分的因素

3 讨 论

人体脂肪根据分布位置可以分为皮下脂肪和内脏脂肪。皮下脂肪指分布于全身皮肤下层的脂肪组织，通常皮下脂肪约占人体总脂肪量的85%，内脏脂肪主要指位于内脏周围的脂肪组织，内脏脂肪约占人体总脂肪量的15%。另外，人体脂肪蓄积也有一定的规律，当能量摄入过剩而使皮下脂肪储存到一定程度时，人体就开始大量储存内脏脂肪，这也是肥胖和超重人群内脏脂肪增多的原因，这种分布规律与不同部位脂肪的代谢和生理特点有关，内脏脂肪的代谢活性较高，其合成和蓄积脂肪的速率高。此外，性别和年龄同样会影响脂肪的分布，男性脂肪多堆积在腹部，而女性则主要堆积于臀部，绝经期前女性内脏脂肪量少于男性，绝经后女性会因内脏脂肪逐渐增多而缩小这种分布差异，男性内脏脂肪量同样会随着年龄的增长而发生变化。肥胖被认为是重要的心血管危险因素[2]，内脏脂肪除了具有脂肪一般功能外，还具有特殊的内分泌代谢活性，诸多临床及基础研究证实其在心血管疾病发生、发展中发挥了重要作用[3-5]。心外膜脂肪组织作为心脏表面与冠状动脉密切相连的内脏脂肪，日益引起人们的重视，从基础到临床、从分子生物学检测到影像学测量等研究正蓬勃地发展。本研究通过校正个体差异运用EFV/BSA得出EFVi，重点研究EFVi对冠心病发生的预测价值，发现冠心病组EFVi明显大于非冠心病组，差异有统计学意义(P<0.01)。在冠心病众多危险因素中，EFV及EFVi对冠心病均具有良好的诊断预测价值，EFVi更优，本研究EFVi诊断冠心病切点值为61.60 cm3/m2，诊断敏感性为71.1%，特异性为71.8%。最新研究证实，EFVi是不良心血管事件(MACE)的独立预测因子[6-8]，同时联合冠状动脉钙化积分(CCS≥400)、Framingham风险积分(FRS)具有更高的ROC面积(0.714与0.675，P=0.127 7)，并得出诊断切点值为68.1 cm3/m2。因此，认为EFVi可作为冠心病发生的独立预测因子。

有研究运用Gensini积分评估冠心病血管严重程度与EFV关系，结果发现，EFV是冠心病狭窄程度的独立预测因子[9]；Okura等[10]亦得出相似的结论。本研究通过Logistic回归分析及多元线性回归分析得出EFVi与冠心病的发生、冠状动脉狭窄程度Gensini积分呈正相关。因此，认为EFVi是影响Gensini积分的独立危险因素。

综上所述，EFVi与冠状动脉狭窄程度Gensini积分有相关性，在对冠心病诊断预测价值方面优于EFV，EFVi可作为评估冠心病发生、发展的重要临床指标。