颈椎前路手术142例患者围术期呼吸道管理

吴春云

【摘 要】目的：探讨颈前路手术患者围术期呼吸道管理方法。方法：对2018 年3月—2019年3月收治的142例前路手术患者实施统一的呼吸道管理措施： 术前科学评估、实施呼吸功能锻炼及气管、食管推移训练，术后密切观察呼吸情况、保持呼吸道通畅。结果：120例呼吸功能完全恢复，18例出现肺内感染，3例出现肺不张，1例因呼吸衰竭死亡。结论：做好颈椎手术患者围术期呼吸道管理是保证手术疗效的关键。

【关键词】颈椎;围手术期护理;呼吸锻炼;气管推移

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）02-0-01

颈椎手术治疗是颈椎病、颈脊髓损伤、结核及肿瘤等疾病的重要治疗方法， 颈椎周围结构毗邻复杂，手术所涉及的解剖结构较多， 经颈椎前路椎管减压植骨融合内固定术是治疗颈椎骨折的一种常见手术方式[1]，术后易出现相关并发症。围手术期的有效护理干预， 是保证手术顺利进行， 减少手术后并发症的一项重要手段，针对2018 年3月-2019年3月我科收治的142例颈椎手术患者在围术期进行有效的呼吸道管理，提高了手术疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1本组病例共142例，男84例， 女58例;年龄18～81岁，平均45.3岁。其中颈椎骨折脱位21例，颈椎病86例;无骨折脱位型颈髓损伤16例，其他5例，手术方式： 前路手术96例，后路42例，前后路联合4例。术后主要观察呼吸困难、肺部感染、咽部不适、呛咳及声嘶等指标。

1.2术前呼吸情况 本组术前24 例呼吸困难，需吸氧来维持血氧饱和度，2例术前行气管切开，其余患者呼吸正常。

1. 3 术后呼吸情况 本组5例术后行气管切開插管辅助呼吸，术后呼吸不良12例，予气管插管辅助机械呼吸。除1例经吸痰、给氧、治疗肺水肿、及时使用呼吸机辅助呼吸处理后，呼吸困难仍不能缓解，因呼吸衰竭死亡外，余者均呼吸恢复正常出院。

2 围术期呼吸道管理

2.1术前呼吸管理

2.1.1 常规准备：常规床旁备气管切开包，气管切开、呼吸机辅助呼吸常是挽救重型呼吸困难患者的唯一方法。颈椎手术患者易出现呼吸力、排痰困难，痰液堵塞气道、肺部感染，进而加重呼吸困难，

2.1.2强化口腔护理：告知患者口腔护理的目的和配合方法，选择0.12% 氯己定作为口腔护理液[2]，

2. 1. 3呼吸功能训练：围手术期指导患者做有效咳嗽、深呼吸及吹气球等呼吸功能训练，训练时间一般在5 min之内，应避免餐后进行，以免食物返流;可以增加肺活量，促进痰液排出，减少术后并发症发生。

2. 1. 4 气管、食管推移训练：颈椎前路手术需将内脏鞘牵引向对侧，显露椎体前面，此动作易刺激气管引起反射性咳嗽，此训练非常重要。训练方法： 用患者或护理人员的2～4指将气管持续地向非手术侧推移，要求过中线，开始时每次持续10～20min，6～8次/d，此后逐渐增加为30～60min（体形较胖及颈部粗短者应多练习），严格训练3～5d。

2.1.5 术前应积极处理呼吸系统已存在的感染症状，做好有效的局部护理。有效降低呼吸道感染发生的风险。

2.2术后呼吸管理

2.2.1 呼吸的观察： 前路术后早期是呼吸困难、肺部感染、咽部不适、呛咳及声嘶等并发症的易发阶段，并可能引起严重后果，早期应该加强病情监测与观察，及时发现并发症。因此术后应严密观察患者的呼吸频率、节律和深度变化，保持呼吸道通畅，发现呼吸减慢为<10～12次/min，呼吸表浅，通气量下降，口唇和指端发绀时，应配合医师气管切开，必要时行呼吸机支持呼吸，维持脉搏氧饱和度（ SpO2 ） > 90%，夜间应警惕睡眠呼吸暂停综合征的发生，若呼吸< 10 /min 应唤醒患者。

2.2.2颈部血肿是颈椎前路手术严重的并发症，可导致气管受压变形而出现呼吸道梗阻，多发生于术后24 h 内。必须备好气管切开包，严密观察呼吸情况，特别是发现患者有呼吸困难表现立即报告医生，紧急处理。

2. 2. 2 保持呼吸道通畅： ①掌握正确的吸痰方法：定时吸痰，严格进行无菌操作，注意观察血压、呼吸、SpO2 等，有无憋喘、呼吸困难、发绀等情况。②体位引流： 正确的体位引流有利于支气管内痰液流入气管咳出，病情允许的情况下，术后可采取半坐卧位。③叩击背部协助咳痰： 叩击时应遵循由下向上、由外向内的原则。④。气道湿化是气道护理的重要环节，有效湿化能够促进痰液稀释、保持呼吸道通畅[3]。

3 讨论

颈椎手术早期是并发症的易发阶段， 可以引起严重后果。引起并发症的常见原因分析： （ 1）颈深部血肿：发生后患者表现为呼吸困难， 声音改变， 为血肿压迫所致， 发现后应立即采取措施， 床旁拆除缝线， 放出积血。2） 喉头水肿：多为术中对食管、气管机械牵拉所致， 易引起呛咳、咽痛、吞咽困难等，应加强呼吸道管理， 给予雾化吸入， 病室内放加湿器，呼吸困难的可考虑作气管插管。（ 3） 喉上、喉返神经损伤：可发生声嘶、声音低沉、呛咳及呼吸困难等症状，护理上应仔细观察， 喉上神经损伤症状时， 要注意清理呼吸道分泌物，防止分泌物误吸入呼吸道， 保持呼吸道通畅。（ 4）肺部感染：多由于患者术后呼吸力弱， 排痰不畅所致。是导致颈椎损伤患者的死亡率增加的原因之一[4]注意口腔卫生每天给予口腔护理， 每天协助翻身拍背， 并鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰。无力者应定期吸痰， 根据痰培养的药敏试验结果， 合理应用抗生素。

前路手术对护理要求高难度大， 要根据患者的具体病情， 做到个体化、规范化， 细致敏锐， 在充分做好预防的基础上， 及时早期发现问题，早期干预。首先要重视术前准备工作， 充分的术前准备是保证手术顺利， 减少并发症的有利手段。而且不同的麻醉方式对术后并发症亦存在一定影响，气管插管全身麻醉有增加术后呼吸道感染并发症的风险， 可能与呼吸道的人工干预有关， 因此选择气管插管全身麻醉的患者， 术后应警惕呼吸道感染的发生， 积极进行呼吸道管理， 采取有效的护理措施， 降低呼吸道感染及不适的发生率。

参考文献

[1] 刘宇， 邵兵， 王洪伟， 等. 创伤性颈椎骨折的临床特点与手术治疗[J]. 局部手术学杂志， 2017， 26（11）：814-818.

[2] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018 版）[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2018， 41（4）：255-280.

[3] 胡祥莹， 俞蕾蕾， 阮洪. ICU 医护人员人工气道湿化临床实践体验的质性研究[J]. 国际护理学杂志， 2016， 35（21）：2890-2894

[4] 刘霞， 杨芬， 葛小芳. 高位颈椎骨折伴颈髓损伤患者早期预见性护理对肺部感染的影响[J]. 国际护理学杂志， 2015， 34（12）：1599-1601.