新时期下社会医疗保险中的道德风险及防范初探

许凤霞 包翠荣

摘 要：古往今来医疗保险中的道德风险是一个无法回避的问题，无论什么时候，道德风险总会使医疗费用即快速又非常不合理地增长，过度消耗着有限的资源，给社会造成了极大的浪费。本文对我国医疗保险及其表现，道德风险产生的原因等方面进行了论述，分析了医疗保险中道德风险及其约束机制并提出了防范措施。

关键词：医疗保险;挂床;道德风险

一、社会医疗保险的含义

社会医疗保险属于社会保障制度，是一项具有普惠性质的社会福利，事关公众的健康和生命，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上很多数国家都非常重视。在理想的情况下，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。特别是最近网上热议的有那么一些规模还不算太小的医院在明目张胆的骗保，这就使得在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。如何杜绝“病人是演的、诊断是假的、病房是空的……”这种不正常的社会风气的蔓延。很值得我们认真去研究与探讨。

二、道德风险及表现形式

在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重，具体表现为一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为，其表现形式如下：

（一）事前道德风险。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。法律还无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束，还需要通过加强监督和管理来减少心理风险。

（二）事后道德风险。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。

三、医疗保险中道德风险分析

医疗服务具有专业性及准公共性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。世界卫生组织认为，健康不仅仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。

四、道德风险的防范

道德风险给多方带来了利益的损失，这是由于各方主体为了追求自身利益最大化以及制度约束方面的不完备而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象，应该从以下几方面加以防范。

（一）进一步完善法律法规，加强监管，确保常态化监管不能缺位。

2011年7月，我国社保法正式实施。作为行政法律法规，社保法明确了骗保行为的行政责任，这并不意味着骗保只承担行政责任，社保法第94条规定，“违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任”。骗保属刑法第266条规定的诈骗罪。2014年4月全国人大常委会对刑法第266条作出解释，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，屬于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”，诈骗罪行严重的可判处十年以上有期徒刑。至此，我国法律对骗保行为形成了一套从追究行政责任到追究刑事责任完整的法律责任体系。有了这些法律规定明确，就可以阻止有人以身试法了。

（二）基本医疗保险实行全民覆盖。我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。

（三）提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。

（四）改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。

（五）切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本;另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。

医保乃民生之本，管好医保资金，用好医保资金，关系国计民生，关系到我们每一个人。如何治好骗保的病，不单单仅针对涉事医院进行严肃追责问责，更要深挖监管部门监管人员失职渎职行为、徇私枉法的情节及其它问题，给予重责处理，让全国的医保监管部门清晰认识到出现问题后所承担责任的严肃性，迫使工作动起来，认真履职。只有这样，才能够有效管控、防范风险。

参考文献：

[1].赵曼：“社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避”，《财贸经济》，2003年第2期.

[2].张晓燕：“医疗保险中的道德风险分析与控制”，《江苏卫生事业管理》，2004年第1期.

[3].赵小苏、王永其、宋余庆、王建宏：“我国城镇职工基本医疗保险的道德风险及其防范”，《中国卫生事业管理》，2001年第8期.