上海市成都市社区医养结合政策的比较研究

杨冬琼

摘  要：本文基于政策工具的视角分析了上海市、成都市社区医养结合政策工具的使用情况，为科学使用政策工具提供参考。主要分析2013—2020年两市政府各部门颁布的政策文献中政策工具使用的频率，以及初级政策工具、次级政策工具使用的差异。研究结果表明：两市政府都更加偏好环境型政策工具，以供给型政策工具为辅助，而需求型政策工具使用频率最低;但两市政策工具都存在使用不均衡，两级分化严重问题，政策体系仍待完善。

关键词：社区医养结合政策;比较研究;政策工具

一、前言

随着老龄化加剧，老年人面临严峻的“失能、空巢、健康”等问题。而我国现行养老模式普遍存在有养无医、医养分离问题，不能适应老年人健康养老需求。2015年11月，卫生计生委、民政部等九部委联合发布?关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见?，以期通过“医养结合”克服传统“医养分离”式老年服务供给的弊端。2019年民政部发文再次强调大力发展城市社区养老服务，依托社区养老服务设施，在街道层面建设综合功能的社区养老服务机构。可见对“居家”与“医养并重”的社区的医养结合模式进行研究是政策走向以及现实所需。

本研究以2013-2020年上海市和成都市社区医养结合的政策为样本，基于政策工具的视角对两市的政策发文进行量分析，比较两市政策工具使用的的差异，为增进两市政府科学使用政策工具制定政策文件时提供参考。

二、对象与方法

（一）研究对象和数据来源

1、社区医养结合政策的概念界定

国内学者对于医养结合的定义有不同的提法和界定，本文借鉴全国人大内务司法委员会调研组马馼等人的定义：医疗卫生和养老服务相结合，是把生活照料和医疗康复融为一体的新型养老服务模式，着力实现医疗资源与养老资源的结合、医疗服务和养老服务的融合。本文借鉴陈振明对公共政策的定义：国家（政府）、执政党及其他政治团体在特定时期为实现一定的社会政治、经济和文化目标所采取的政治行动或所规定的行为准则，它是一系列谋略、法令、措施、办法、方法、条例等的总称。根据以上，本文将社区医养结合政策界定为：国家（政府）、执政党及其他政治团体为了促进社区内及周边的医疗资源和养老资源的整合，为老年人提供健康管理、疾病治疗、康复护理、生活照料等专业化的服务，实现医养服务的无缝对接的一系列谋略、法令、措施、办法、方法、条例等。

2、研究对象

本文选取了上海市成都市社区医养结合政策作为研究对象，重点关注两市社区医养结合政策文件中使用的政策工具类型。对两市政策文件数量进行统计描述分析，以及对政策文件使用的政策初级工具和次级工具进行分析，以期发现政策工具使用存在的相应问题。

3、数据来源

本文使用的相关政策文本主要来源于法律之星和政府官方网站，其他渠道的文件作为补充，以 “社区”、“医养结合”、“养老服务”等为关键词进行交叉组合搜索，并按照社区医养结合政策的界定逐一筛选。样本为2013年9月-2020年1月公开发表的政策文件，共选取成都市政策文本35件，上海市政策文本41件。主要采用了市级层面发布的政策文本，即发文单位主要是市人民政府、所属职能部门以及党群组织。其次，文件的类型主要是法律法规、纲要、通知、意见、规划、公告等。

（二）研究方法

本文选用了罗斯维尔的政策工具理论对政策文本进行分析。根据政策工具理论，政府的政策大体可以分为三类，一是环境型政策工具，这类工具包括：目标规划、金融服务、税收优惠、法规监管、策略性措施等;二是供给型政策工具，次级工具形式表现为资金投入、人才培养、基础设施、信息提供、科技支撑;三是需求型政策工具，有政府购买、服务外包、市场塑造、海外交流等工具。

三、结果分析

（一）政策工具分析

在选用的文件中，成都市单个主体发文数为26件，联合发文数为9件，共35件。上海市单个发文数量也为26件，联合发文数为15件，共有41件。在成都，成都市人民政府及其办公厅单独发文数量最高（17件）。联合发文中卫生健康委员会、财政局、人力资源和社会保障局的联合发文数量最高，为7件。在上海，民政局单独发文12件，联合发文数量为7件，均位居第一。

按照政策工具理论对收集的政策进行整理，以文件的标题和主要内容为划分标准，每件政策文本只对应一个类别。将收集的成都市、上海市政策分別分为环境型、供给型和需求型三类。在选取的成都市社区医养结合养老服务的政策中，进一步细分，分别为：环境型政策共28项，供给型政策工具有8项，需求型政策工具为0项。可以看出，在社区医养结合发展中，成都市政府更加偏好环境型政策工具，以供给型政策工具为辅助，而需求型政策工具使用频率最低。具体而言：在环境型政策工具中，侧重于策略性措施工具的运用。在供给型政策工具结构中，主要侧重于基础设施工具的使用，其次是人才培养、资金投入这二类工具的使用。

在选取的上海市政策文件中，环境型政策工具为20项，供给型政策工具有19项，需求型政策工具有2项。属于环境型政策工具和供给型政策工具的政策文件数量较多，需求型政策工具的运用频率则较低。与成都市相同，上海市在环境型政策工具中对策略性措施的使用频率最高的;在供给型政策工具中，人才培养工具6项、资金投入工具4项、基础设施建设工具5项、信息提供工具4项，供给型政策工具使用较为均衡，而需求型政策工具主要依赖于政府购买和服务外包。

（二）发文主体分析

根据政策类型，列出相应的发文主体并统计其发文次数（包括联合发文次数），可以发现各个主体的发文次数有明显差异。统计结果可知，在环境型政策工具中，成都市人民政府办公厅被涉及的频率最高（12次），依次是成都市财政局与成都市人力资源和社会保障局。在供给型政策工具中，人民政府办公厅、卫生健康委员会、财政局、人力资源和社会保障局的发文次数相同。由分析来看，成都市人民政府办公厅更倾向于环境型政策工具的运用，在整体上营造适合养老行业发展的社会环境。成都市财政局、成都市人力资源和社会保障局等职能部门则需兼顾当地环境的塑造，重点负责养老服务中的供需问题等落实性问题。

在涉及的发文主体中，上海市民政局发文频率最高，上海市医疗保险办公室和老龄工作委员会办公室次之，上海人民政府及其办公厅的发文次数较少。可见在社区医养结合的发文方面主要是民政局为主，各发文主体在职责范围内配合发文，而上海市人民政府只负责方向性的指导。在发文主体数量上，上海市明显多于成都市。在三类政策工具的侧重上，成都市更偏重于环境型政策工具，共有11个主体发文。上海市则是倾向于供给型政策工具。两市需求型政策工具都严重短缺，尤其是社区医养结合业的服务外包、市场塑造、海外交流等工具严重匮乏，需要继续大力运用购买服务这一政策工具，有利于政府、市场、社会形成合力。

四、讨论与建议

两市社区医养结合政策环境型政策工具使用比例较高，其中成都市环境型政策工具共28项，在该市所有政策文件中占比80%。上海市环境型政策工具共20项，在该市所有政策文件中占比48%。这体现了两市政府为发展社区医养结合业而创造良好发展环境的积极努力。但两市政策工具都存在使用不均衡，两级分化严重问题，政策体系仍待完善。具体表现为：

（一）初级政策工具的使用不均衡

成都市环境型政策工具使用高达28项，但需求型政策工具的使用为0项，说明成都市政府等相关部门在政府购买、服务外包、市场塑造、海外交流等需求型政策工具上重视程度不够。上海市相对于成都市而言，政策工具的使用相对均衡，其中环境型政策工具的使用为20项，供给型工具为19项，需求型政策工具为2项。上海市一定程度上关注到了需求型政策的使用，但关注程度不高，不利于引进社会资本、外资、海外人才等从而进一步转变政府职能。

（二）次级政策工具的使用两级分化严重在

环境型政策工具的使用中，成都市策略性措施有23项，占比82%。金融服务工具仅有1项，占比3%。税收优惠工具0项。上海市策略性措施有10项，占比50%。税收优惠工具1项，占比5%。金融服务工具0项。两市次级政策工具使用两级分化严重，不重视金融服务和税收优惠工具的使用，这两项工具是比较重要的次级政策工具，对创造良好社区养老服务环境（如广泛的投融资渠道）起着关键作用，也需要加大重视程度。

（三）发文数量和发文主体存在差异

通过对成都市和上海市政策文本数量、发文主体分析发现，两个市之间存在一定差异。在发文数量上成都市发文（35件）比上海市发文（41件）少，而且联合发文数量占比（25.71%）比上海市（36.59%）更低。可见，上海市在发文数量更占优势，而且更重视联合发文。在发文主体中，成都市人民政府及其办公厅发文17件，位于成都市发文主体间的主体地位，其他职能部门的作用相对较弱。上海市在发文中明显以民政局为主体（发文19件），而上海市政府及其辦公厅直接发文或转发政策文件的情况较少，仅发文4件。

两个城市的发文主体差异很大程度上是由各自的实际状况而引起的2016年6月，成都市医养结合促进会成立，这为卫生、民政、人社等政府部门、养老机构、以及医疗机构等环节搭建了密切沟通的桥梁。四川省相关文件指出在四川省内，各地要建立医养结合工作推进领导机制，健全政府主导、部门配合的有效运行机制。上海市属于特大型城市，由于经济发展水平更高，民政工作受到更多重视。上海市委副书记、市长杨雄于2016年指出，新时期的上海市民政局应朝着积极打破条线分割，跳出部门束缚的方向发展，努力从“小民政”走向“大民政”。因此在政策设计方面，上海市民政局既要从顶层设计入手，积极探索体制机制创新，又要在具体层面不断提高民生保障水平，增进市民福祉。

参考文献

[1] 马馼，秦光荣，何晔晖，王乃坤，李路，郑功成，于建伟，刘新华，朱恒顺，杜榕.关于应对人口老龄化与发展养老服务的调研报告[J].社会保障评论，2017，1（01）：8-23.

[2] 陈振明.《公共政策学—政策分析的理论、方法和技术》[M]，北京：中国人民大学出版社，2014

[3] 李从容，李媛媛，刘凡.社区医养结合模式整合构建探析[J].中国卫生经济，2019，38（07）：40-43.

[4] 何晓斌，李政毅，卢春天.大数据技术下的基层社会治理：路径、问题和思考[J/OL].西安交通大学学报（社会科学版）：1-12[2020-06-18].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/61.1329.C.20191209.1630.002.html.

[5] 耿爱生.中国医养结合政策研究[J].中州学刊，2018（06）：68-73.

[6] 吴宾，刘雯雯.中国养老服务业政策文本量化研究（1994～2016年）[J].经济体制改革，2017（04）：20-26.

[7] 俞修言，马颖，吴茂荣，崔玲玲，陆龙滨，白甜甜，左姣，赵惠，牛文仁.基于政策工具的我国医养结合政策内容分析[J].中国卫生政策研究，2017，10（01）：41-45.