ERCP联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床探讨

杨秀林

【摘  要】目的：探讨在内镜中逆向进行胰胆管造影术（即ERCP）联合在内镜中十二指肠乳头括约肌切开手术（即EST）治疗胆囊结石合并胆总管解释的临床疗效。方法：选取胆囊结石合并胆总管结石患者83例，均进行逆行胰胆管造影术+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（即ERCP+EST，下文均用ERCP+EST表示）治疗。结果：有81例患者，顺利完成了ERCP+EST手术，手术成功率很高，到达了97.59%（81/83）。其中，有75例患者在手术后一周内进行了三孔法LC，15例患者在ERCP手术后出现了血淀粉酶升高的现象，2例患者出现了并发性急性胰岛炎，1例患者出现了Oddi括约肌出血现象。患者平均手术时间、术中出血量、术后禁食时间、排便时间和住院时间分别为（49.68±17.56） min、（16.85 ±7.20）mL、（ 2.05±1.12）d、（1.88±0.74）d以及（3.84±1.57） d。一期结石清除率98.77%（80/81），二期为100%（1/1）。结论：ERCP+EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石具有较多的优点，是较好的微创治疗方案，值得临床广泛的应用。

【关键词】内镜逆行性胰胆管造影术;十二指肠乳头括约肌切开术;胆囊结石;胆总管结石;腹腔镜胆囊切除术

【中图分类号】R657.4      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）06-0104-01

胆囊结石是临床较为常见的结石，随着人们生活水平的不断提高以及饮食方式的改变，胆囊结石的发病率逐渐增高，合并胆总管结石的发病率有数据显示更是高达16%。

本课题的研究采用ERCP联合EST治疗胆囊结石合并胆总管结石，现报告如下：

1.资料与方法

1.1 资料

选取2018年8月—2019年12月贵州省毕节市七星关区人民医院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者83例，入选标准：

① 临床资料完整者;

② 患者均有不同程度上腹部疼痛感;

③ 有反复发作的梗阻性黄疸、上腹痛、消化不良病史者;

④磁共振胰胆管造影（MRCP） 或上腹部 CT 明确诊

断为胆囊结石合并胆总管结石，并具有手术适应证。排除标准：

① 严重脏器病变者;

② 恶性肿瘤或合并血液疾病不适合手术者;

③孕妇及精神病患者。其中男42例，女41例;年龄26～79岁，平均（50.71±3.83）岁;结石直径 0.70～2.00cm，平均（1.14±0.35）cm;血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高78例; 总胆红素升高（以直接胆红素升高为主）62例; 血脂肪酶及血淀粉酶升高13例; 皮肤巩膜显著黄染15例; 伴高热、寒战者12 例，伴恶心、呕吐者57例，合并急、慢性胆囊炎38例，合并十二指肠溃疡、高血压、冠心病等33例，合并轻、中度黄疸32例。

1.2 方法

手术器材：电凝、电切设备及腹腔镜设备（日本奥林巴斯公司）; Philips 数字胃肠机; Boston 切开刀、取石气囊、导丝、微乔线及鼻胆管引流;造影剂采用 30% 泛影葡胺; PSD-20 高频电发生 器、碎石器、取石网篮; Olympus JF-240型电子十二指肠镜（ 日本奥林巴斯公司）。

手术方法：手术前，给与对症处理并留下一段时间的观察期，临床症状消失以后，进行影像技术观察，根据影像技术资料，进行ERCP来确定胆总管结石的大小、位置、数量和肠道形态，然后进行EST进行碎石，通过留置鼻胆引流管（即ENBD）。ERCP法： 患者采取左侧卧位，进行局部麻醉（如患者要求可采取全身麻醉），插入十二指肠镜，到达十二指肠降部并找到胰胆管开口的乳头，通过活检孔插入造影导管，再通过造影导管确认插入胆总管，以抽到胆液为准，并注入 20 mL 泛影葡胺。EST 法： 沿乳头11～12点方向切开十二指肠乳头括约肌，其长度根据结石的大小和乳头形态进行决定。EST手术后采用网篮取出结石，较大的结石使用机械进行碎石，然后放置ENBD，完成ERCP手术操作。如果有胆总管下端炎性狭窄者，根据狭窄长短程度，给予气囊扩张或进行EST治疗，然后采用造影术进一步确认是否有结石残留。ERCP +EST术后按照一定的时间时间间隔进行常规抗炎、抗感染治疗，观察1周左右，待病情稳定后常规行LC。

2、结果

在83例患者中，81例患者（97.59%），顺利完成了ERCP+EST手术，手术成功率很高，到达了97.59%（81/83）。其中，有75例患者在手术后一周内进行了三孔法LC，15例患者在ERCP手术后出现了血淀粉酶升高的现象，2例患者出现了并发性急性胰岛炎，1例患者出现了Odd括约肌出血现象。4例手术失败，其中3例十二指肠乳头严重水肿，1例结石>2.5 cm，转为开腹手术。患者平均手术时间、术中出血量、术后禁食时间、排便时间和住院时间分别为（49.68±17.56）min、（16.85±7.20）mL、（2.05±1.12）d、（1.88±0.74）d以及（3.84±1.57）d。一期结石清除率98.41%（124/126），二期为100%（2/2）。术后康复阶段，门诊随机访问9个月，未发现结石复发患者。

3、讨论

胆结石是临床常见病和多发病，较为常见的为胆总管结石和胆囊结石。对于这两种结石的治疗方式，传统的治疗方法有很多的缺点，但是由于种种限制，在临床的应用越来越少。并且随着微创技术的不断发展，LC+ERCP+EST技术的成熟，这项技术成为了治疗胆囊结石和胆总管结石的标准。三项技术的相互融合，降低了医源性损伤以及并发症的发生，也减少了误诊和漏诊。

通过资料显示，LC+ERCP+EST技术治疗胆囊结石合并胆总管結石具有很多的优点，是治疗结石较好好饿的治疗方案，值得临床的推广使用。

参考文献

[1] 张天华，曾鹏飞.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国内镜杂志，2010.16（3）：309.

[2] 沈建伟，张立明，贾晓伟.内镜逆行胰胆管造影联合内镜 和腹腔镜治疗胆囊结石合并胆管结石的临床研究[J].中国内镜杂志，2012，18（2）：208.