经盆底超声测量膀胱颈活动度与绝经期妇女压力性尿失禁的相关性*

徐翠芳， 温洁

(上海市浦东新区中医医院， 上海 201299)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是困扰全球女性的严重疾病，尤其是对于有生育史的绝经期妇女，发病率显著增加，故世界卫生组织已将SUI列为世界五大疾病之一[1-3]。研究证实，盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是导致SUI的主要病因，而PFD会诱发盆底肌肉功能失调，失去盆底肌支撑的盆腔内器官和结构会发生相应改变[4]。既往研究证实超声检测膀胱颈与耻骨联合之间的位置可能与SUI发生有关[5]，但对于二者间确切关系的研究较少，因此本研究拟针对膀胱颈活动度与PFD的相关性及诊断效能进行研究，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年12月门诊就诊并确诊SUI的绝经期妇女90例作为SUI组，SUI诊断符合《女性压力性尿失禁诊疗指南2017》中的诊断标准[6]，绝经期判断根据《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)》的描述[7]，入选病例神经功能正常、既往无盆腔手术史，排除既往接受过SUI相关治疗、除PFD外其他疾病诱发的SUI，排除半年内有激素药物服用史及伴有其他泌尿或生殖系统疾病史。根据文献[5]SUI疾病严重程度分级标准，将SUI组患者分为轻度50例、中度27例及重度13例，选择同期体检健康的绝经期妇女90人作为对照组。所有入选者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1资料收集 收集2组绝经期妇女的一般资料，包括年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、分娩次数、分娩方式、基础疾病及学历等。

1.2.2盆底超声检查 于检查前10～20 min排空膀胱，取膀胱截石位；采用百胜Mylabtwice型超声检查仪(意大利百胜公司)，于探头表面涂无菌耦合剂，常规扫查子宫、附件及膀胱，排除相关盆腔病变后，于盆底正中矢状切面依次显示耻骨联合、尿道、膀胱、阴道及直肠[8]，记录2组绝经期妇女平静状态和Valsalva动作时膀胱尿道后角、尿道倾斜角、2种状态之间尿道旋转角度、膀胱颈旋转角度及膀胱颈活动度。

1.2.3膀胱颈活动度 以耻骨联合下端为原点，沿耻骨联合线45 °夹角分别建立X、Y轴，于平静状态和Valsalva动作时，测量膀胱颈与原点的距离、膀胱颈位置所对应的坐标值，并记录2种状态下膀胱颈活动度数据的差值(膀胱颈活动度)[9]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

SUI组绝经期妇女分娩次数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组被检者年龄、BMI、分娩方式、基础疾病及学历等资料比较、差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组绝经期妇女一般资料的比较Tab.1 Comparison of general information between two groups

2.2 超声检测参数

2组绝经期妇女静息时膀胱尿道后角比较，差异无统计学意义(P>0.05)；SUI组绝经期妇女Valsalva动作时膀胱尿道后角及尿道倾斜角、尿道旋转角度、膀胱颈旋转角度及膀胱颈活动度均高于对照组，而静息时尿道倾斜角则低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组绝经期妇女超声检测参数的比较Tab.2 Comparison of the ultrasonogram parameters between two groups

2.3 膀胱颈活动度诊断SUI的ROC曲线

针对所有SUI患者膀胱颈活动度对SUI诊断的ROC曲线结果显示，膀胱颈活动度诊断SUI的ROC曲线下面积为0.799(95%CI为0.862～0.735，P<0.001)，cutoff值为24.31 mm。见图1。

图1 患者膀胱颈活动度诊断SUI的ROC曲线Fig.1 ROC curve of diagnosing SUI by bladder neck mobility of all patients

2.4 SUI严重程度的影响因素

单因素分析结果显示，轻度、中度及重度SUI组绝经期女的分娩次数、膀胱颈活动度及Valsalva时尿道倾斜角差异均有统计学意义(P<0.05，表3)；以患者疾病严重程度为因变量(1=轻度，2=中度，3=重度)，以分娩次数(实测值)，膀胱颈活动度(实测值)及Valsalva时尿道倾斜角(实测值)为自变量进行有序多元Logistic回归分析，结果显示膀胱颈活动度是影响SUI疾病严重程度的独立危险因素(OR=13.491，95%CI为2.593～22.691，P<0.05；表4)。

表3 SUI严重程度影响因素的单因素分析Tab.3 Univariate analysis of affecting factors about the severity of SUI

表4 SUI严重程度影响因素的多因素Logistic回归分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of affecting factors about the severity of SUI

3 讨论

目前临床上对于PFD的主要诊断手段分为病史及体格检查、尿动力学检查及影像学检查，超声作为无创、简便及精确的PFD检查手段，已逐渐成为临床SUI诊断的重要依据[10-11]。既往研究发现，绝大部分PFD患者盆腔内器官位置会发生变化，尤其是以生殖及泌尿器官为主，而膀胱位置居中，又由多条韧带共同作用保持其解剖位置，因此SUI所致的盆腔内肌肉和韧带组织的功能障碍势必导致膀胱的解剖位置发生改变[12-13]。

研究结果显示，2组绝经期妇女BMI和分娩次数存在差异，以往研究中认为由于高BMI患者腹压相对较高，而腹腔内部分器官位于腹压作用区，故其发生障碍的可能性也相对较高[14-15]；而分娩次数在多项研究中都是SUI发生的独立危险因素，主要是由于分娩导致盆腔器官损伤的可能性较大，分娩次数增加会导致此风险显著上升[16-17]，本研究结果与之类似。尿道倾斜角、尿道旋转角度、膀胱颈旋转角度及膀胱颈活动度均是反应盆腔内器官活动度的重要指标，由于SUI患者盆腔支撑结构可能存在功能障碍，故相关器官活动度均升高，本次研究结果也显示SUI组Valsalva动作时膀胱尿道后角及尿道倾斜角、尿道旋转角度、膀胱颈旋转角度及膀胱颈活动度均高于对照组，再次说明了SUI患者与膀胱及尿道活动度增加可能存在关系。

膀胱颈活动度对SUI诊断的ROC分析结果显示，ROC曲线下面积为0.799(OR=13.491，95%CI为2.593～22.691，P<0.05)，cutoff值为24.31mm。这一结果说明，膀胱颈活动度对于SUI的诊断具有一定的可行性，这与肖汀等[18]研究结果相似。针对导致疾病严重程度的影响因素研究结果显示，膀胱颈活动度是SUI疾病严重程度的独立危险因素。结合以往研究文献，考虑主要有以下原因：(1)膀胱颈活动度是反应膀胱及尿道活动的主要指标[19-20]，由于其活动度增加导致膀胱和尿道到达腹压有效范围以外的可能性显著增加[21]，最终导致疾病程度较为严重；(2)SUI发生时主要改变为尿道闭合不完全[22]，而Chermansky 等[23]研究中尿道闭合不完全度与PFD所致的肌肉功能障碍显著相关，同时又有研究指出膀胱尿道活动度也受到肌肉活动障碍的显著影响[24]，综合上述结果可认为尿道活动度改变情况可能与尿道闭合不全的程度有关，故尿道活动度可能与SUI病情相关。本研究为单中心小样本量研究，结果存在偏倚的可能性较大，虽然将膀胱及尿道活动情况使用膀胱颈活动度进行量化，但是诊断单一，因此下一步工作中可以将诊断方式多样化，进一步完善对绝经期SUI的诊断。

综上所述，盆底超声检查膀胱颈活动度与绝经期SUI患者病情严重程度显著相关，同时作为绝经期SUI的确诊项目具有较好的可行性。