不同硬膜外给药方案对足月初产妇行分娩镇痛的影响

殷 芳，卢李雄，李 微，蒋红银，屈含奕

0 引言

初产妇在阴道分娩过程因明显宫缩疼痛可导致紧张、焦虑甚至恐惧情绪出现，并能够进一步诱发宫缩乏力、产程迁延、宫内窘迫甚至大出血，严重威胁母婴生命安全[1]。而积极有效的分娩镇痛已受到医学界的广泛认可和关注，其中以硬膜外镇痛最为常用[2]；相较于持续输注方式，麻醉药物硬膜外间断规律输注方式用于分娩镇痛可在提高镇痛效果的同时显著减少药物用量[3-4]；有研究认为，硬膜外给药频率可能对硬膜外分娩镇痛效果产生影响[5]。本文探讨硬膜外每隔30 min 1次、每隔60 min 1次及每隔90 min 1次给药频率对行分娩镇痛足月初产妇疼痛水平、麻醉阻滞平面及麻醉用药剂量的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象选取2015年3月-2017年8月于我院分娩足月初产妇共210例，以随机数字表法分为A组、B组及C组，每组各70例；三组产妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。研究方案设计经院伦理委员会批准，且产妇及家属知情同意。

1.1.1 纳入标准 ①自愿接受分娩镇痛；②年龄≤40岁；③ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；④足月初产妇；⑤单胎头位。

1.1.2 排除标准 ①分娩前已应用镇痛药物；②硬膜外麻醉禁忌；③严重妊娠期并发症；④凝血功能障碍；⑤精神系统疾病；⑥临床资料不全。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 全部产妇进入产房后常规建立静脉通路，给予复方乳酸钠溶液静脉输注，液体温度和输注速度分别为37 ℃，10 ml/(kg·h)；硬膜外穿刺位置为L3-4椎间隙，向外置管3～4 cm；参考《分娩镇痛专家共识(2016版)》制定分娩镇痛方案；首先给予1.5%利多卡因2 ml行试验麻醉，确定未误穿血管和导致脊髓麻醉后追加0.125%罗哌卡因10 ml+舒芬太尼0.5 μg/ml；将自控镇痛泵连接于硬膜外置管处，硬膜外给药60 min后给予自控镇痛麻醉混合液注入，组分包括0.08%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼；其中A、B及C组给药频率分别为每隔30 min 1次(单次剂量5 ml)、每隔60 min 1次(单次剂量10 ml)及每隔90 min 1次(单次剂量15 ml)。

1.3 观察指标 观察时间点为镇痛前、镇痛后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、分娩时及分娩后1 h；包括：①采用VAS法对分娩疼痛水平进行评价，总分10分，分值越高提示疼痛越明显；②记录患者胸椎和骶椎感觉阻滞平面，计算平均值；其中感觉阻滞判定标准为酒精棉球擦拭后对应节段温度感觉消失[6]；③记录患者缩宫素使用和器械助产例数，计算百分比；④记录患者硬膜外镇痛开始1 h后使用自控镇痛次数，计算平均值。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 18.0软件；其中计量资料采用方差分析和SNK检验，以均数±标准差表示；计数资料采用χ2检验；检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 三组产妇不同时间点疼痛VAS评分比较 B组产妇镇痛后2 h、3 h、4 h、5 h及分娩时疼痛VAS评分显著低于A组(P<0.05)；B组产妇镇痛后4 h和分娩时VAS评分显著低于C组(P<0.05)。见表2。

2.2 三组产妇不同时间点感觉阻滞平面比较 B组产妇镇痛后2 h、3 h、4 h、5 h及分娩时胸椎和骶椎感觉阻滞平面均显著优于A组(P<0.05)；B组产妇镇痛后2 h、3 h及5 h胸椎和骶椎感觉阻滞平面均显著优于C组(P<0.05)；B组产妇镇痛后4 h和分娩时胸椎感觉阻滞平面显著低于C组(P<0.05)；B组产妇镇痛后4 h和分娩时骶椎感觉阻滞平面均显著高于A组(P<0.05)。见表3。

2.3 三组产妇缩宫素使用率、器械助产率及自控镇痛使用次数比较 三组产妇缩宫素使用率和器械助产率比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者自控镇痛使用次数均显著少于A、C组(P<0.05)。见表4。

3 讨论

流行病学调查显示，初产妇对于分娩疼痛恐惧是导致剖宫产分娩发生的关键原因之一[7]；而通过合理分娩镇痛已被证实能够提高阴道分娩满意度，降低剖宫产风险；其中以硬膜外麻醉为代表的椎管内阻滞麻醉是应用最为成熟的分娩镇痛方法[8-9]。既往硬膜外分娩镇痛中多以持续输注方式将麻醉药物注入体内，但存在难以彻底镇痛、抑制暴发性疼痛效果差等问题，难以满足产妇需要[10]。而近年来麻醉药物间断规律硬膜外给药已被逐渐应用于分娩镇痛，并取得令人满意效果，但如何选择给药频率、浓度及剂量尚无统一标准[11-12]。本次研究重点探讨硬膜外每隔30 min 1次、每隔60 min 1次及每隔90 min 1次给药频率对行分娩镇痛足月初产妇疼痛水平、麻醉阻滞平面及麻醉用药剂量的影响，旨在为镇痛方案选择提供实践参考。

表2 三组产妇不同时间点VAS评分比较(分)

表3 三组产妇不同时间点感觉阻滞平面比较

表4 三组产妇缩宫素使用率、器械助产率及自控镇痛使用次数比较

大量临床报道显示，规律间断硬膜外给药较持续给药用于硬膜外分娩镇痛能够有效减轻暴发性疼痛水平，延长疼痛缓解持续时间，避免器械助产和中转剖宫产，对于改善产妇麻醉质量和满意度具有重要意义[13-14]。国外多中心回顾性研究表明，设定程序后规律间断给药行分娩镇痛可获得与连续给药相同的镇痛效果，且麻醉药物用量更少[15]；另一项临床研究证实，采用相同成分麻醉液每隔15 min给药2.5 ml与以10 ml/h速率持续输注相比尽管未观察到暴发性疼痛改善收益，但在缓解疼痛方面仍可见显著改善[16]。以上结论均证实规律间断给药硬膜外镇痛应作为分娩镇痛首选方案加以应用。

本研究结果中，B组产妇镇痛后2 h、3 h、4 h、5 h及分娩时疼痛VAS评分显著低于A组；B组产妇镇痛后4 h和分娩时VAS评分显著低于C组；B组产妇镇痛后2 h、3 h、4 h、5 h及分娩时胸椎和骶椎感觉阻滞平面均显著优于A组及C组(P<0.05)；B组产妇镇痛后4 h和分娩时胸椎感觉阻滞平面显著低于C组，高于A组，表明每隔60 min 1次硬膜外给药用于足月初产妇可有效改善分娩镇痛效果，保证感觉阻滞水平稳定；其中每隔30 min 1次频率下单次给药剂量仅为5 ml，容量不足、阻滞平面过窄所致镇痛不全可能是引变以上问题的关键原因[17]；而每隔90 min 1次频率下硬膜外给药镇痛效果和阻滞平面不稳定则可能与给药间隔时间过长、镇痛稳定性下降及单次给药15 ml后阻滞平面过广等因素密切相关[18]。

本研究结果中，三组产妇缩宫素使用率和器械助产率比较差异无统计学意义，提示规律给药频率不同并未对阴道分娩中缩宫素使用和器械助产风险产生影响，但这一结论仍有待多中心大样本临床研究证实；同时B组患者自控镇痛使用次数均显著少于A、C组，表明每隔60 min给予麻醉药物硬膜外注入有助于降低足月初产妇分娩镇痛麻醉药物用量。该方案可延长镇痛维持时间、维持稳定阻滞平面是关键原因。

综上所述，相较于每隔30 min和90 min频率下行自控镇痛，每隔60 min 1次硬膜外给药用于行分娩镇痛足月初产妇可有效提高镇痛效果，保证感觉阻滞平面稳定，并有助于降低麻醉用药剂量。但需注意研究中并未对麻醉药物浓度和分娩后1 h内疼痛水平进行比较观察，故还需更深入研究完善结论。