右尺骨骨折并骨骺损伤的法医学鉴定案例1例

陈昌　张雪梅　任帅　袁平

摘要 本文通过一例儿童右侧尺骨孟氏骨折后出现骨骺损伤，进行法医临床学伤残等级评定的案例，探讨涉及儿童的伤残等级鉴定，尤其是当损伤可能会影响其生长发育时需要注意的问题，强化对于儿童孟氏骨折的认识理解，提升司法鉴定工作者的知识技能和司法觉悟。关键词法医学骨骺损伤骨折孟氏骨折伤残等级

作者简介：陈昌，四川博宇司法鉴定所，法医师，研究方向：法医临床与法医病理学鉴定;张雪梅、任帅，四川博宇司法鉴定所;袁平，重庆市公安局沙坪坝区分局。

中图分类号：D919 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.09.125

一、案例

（一）简要案情及病史摘要

卢某，女，2012年出生。2018年7月19日（时年5岁9月），学习舞蹈时向前摔倒，双手触地受伤，后于当日17时至当地医院行DR检查，结果示右侧尺骨中段见斜行裂隙状低密度影，骨皮质不连续，影像学诊断为右侧尺骨中段骨折，行骨折外固定术治疗。

2018年7月19日DR示：右侧尺骨中段骨折外固定术后：右侧尺骨中段见斜行裂隙状低密度影，骨皮质不连续，影像学诊断：右侧尺骨中段骨折外固定术后，断端对线尚可。

同年7月24日DR示：外固定干扰影较大，右尺骨中段见裂隙状低密度影，骨皮质不连续，骨折断端稍裂开约0.3cm，影像学诊断：右尺骨中段骨折外固定术后：同7月19日片对比，骨折断端稍裂开。

同年8月23日DRY：右尺骨中段骨折，经外固定术后1月，骨折端对位对线良好，大量骨痂形成，骨折线模糊。右尺骨中段骨折，外固定術后1月。

同年8月23日超声示：右侧肘关节处探查：其内未见明显液性暗区声像及占位性病变，超声提示：右侧肘关节处超声未见明显占位。

同年9月19日DR示：右尺骨中段陈旧性骨折，对位对线良好，骨折线消失，局部骨皮质稍增厚，桡骨头骺前软组织内不规则片状高密度影，边界尚清楚;肘关节间隙未见异常，诊断结果：右尺骨中段陈旧性骨折改变;右肘关节软组织内可疑异物。

2019年11月17日CT示：右肘诸骨骨皮质连续，骨小梁清楚，未见骨骺确切移位征象;右尺桡近侧关节间隙明显增宽，印象：右尺桡近侧关节脱位改变。

为明确卢某受伤情况，委托方委托对其右上肢骨折的伤残等级进行鉴定。

（二）法医学检验

于2019年11月29日对其进行法医学检验。查体：右肘部前外侧见一皮肤表面凸起，扪及质地硬，按压稍有弹性活动，右肘关节被动活动功能检查：屈曲0-130（健侧0-160度），伸展0-10度（健侧0-15度），旋前0-80（健侧0-80度），旋后0-80（健侧0-85度），右上肢感觉、肌力、肌张力正常，余无特殊。

复阅送检影像学资料示：2018年7月19日17时x片见：右尺骨中段斜行骨折，断端稍分离，右肘关节未见确切脱位，行右尺骨中段斜行骨折外固定（保守固定治疗）术后见断端稍分离，右肘关节未见确切脱位;7月24日X片见：右尺骨中段斜行骨折外固定（保守固定治疗）术后，断端较前分离稍明显;8月23日X片见：右尺骨中段斜行骨折外固定（保守固定治疗）术后，骨痂生长，右桡骨小头骺前软组织内1.1cm×0.2～0.5cm不规则小片状高密度影，边界尚清楚;9月19日X片见：右尺骨中段斜行骨折外固定（保守固定治疗）取除，骨痂生长，右肘关节未见确切脱位，右桡骨小头骺前软组织内1.1cm×0.3cm不规则小片状高密度影，边界尚清楚;2019年4月26日X片见：右尺骨中段斜行骨折骨性愈合，右桡骨小头脱位，桡骨小头骺前软组织内0.6cm×0.2cm不规则小片状高密度影;11月17日CT片见：右尺骨中段斜行骨折骨性愈合，右桡骨小头脱位，桡骨小头骺前软组织内0.7cm×0.3cm不规则小片状高密度影;12月5日X片见（本次鉴定时复查双侧肘部正侧位X片）：右桡骨小头脱位，桡骨小头骺前软组织内1cm×0.3cm不规则小片状高密度影;左肘关节骨质未见确切异常，左侧桡骨小头骺前软组织内0.5cm×0.1cm不规则小片状高密度影，骨化中心显影。

会诊意见：此病例属于儿童孟氏骨折，受伤时尺骨中上段有骨折，合并有桡骨小头脱位，但桡骨小头骨化中心尚未出现。桡骨小头骺软骨受到损伤刺激后，出现骨痂生长，产生高密度影;骨骺在生长过程中，骨痂可以增多，也可以吸收变少，至最后二次骨化中心发育成熟，桡骨小头二次骨化中心正常发育范围是5-7岁。双侧对比符合桡骨小头二次骨化发育过程，左侧（健侧）的桡骨小头片状高密度影是正常的二次骨化中心影，右侧桡骨小头二次骨化中心影的变化是由外伤造成。

（三）鉴定意见

被鉴定人卢某摔倒致右侧尺骨中段骨折、桡骨小头脱位及桡骨小头骺软骨损伤，遗留轻度功能损害，已构成十级伤残;另卢某成年后可能出现右肘部功能障碍、畸形等后遗症，若有必要，届时可行补充鉴定。

二、讨论

（一）儿童骨折的特点

儿童骨骼较成年人相比有机质占比更大，因此就决定了其骨骼更加柔韧，弹性较大，受到损伤之后表现更复杂，会发生仅出现裂纹或者青枝骨折或者复杂型骨折（如孟氏骨折等），对诊疗和后期恢复影响较大。另外儿童骨折后行石膏外固定等往往要求制动，减少局部活动以尽量使骨折断端移位最小，但因此也会带来固定效果不确切，甚至出现骨折局部组织缺血及失动性改变，严重者会造成局部发育障碍及畸形。

骺epiphysis为骨干两端膨大的结构，幼年时保留的一片软骨称为骺软骨，主要参与出生后骨骼两端软骨内成骨。在长骨中主要的作用是使其长度增加，长骨两端骺软骨完全骨化、骨骺线闭合形成骨骺。骨骺形成后不能逆向转变为骺软骨，因此骨骺结构一旦发育完毕，其所在长骨的长度也不再增长。骨骺和骺软骨也是儿童常见的骨损伤之一，最常见的骨骺损伤部位为股骨远端、胫骨两端的骨骺。儿童的骨骺受到损伤后，极易改变相应的生长状况，引起骨骺线异常早闭、骨骺生长停滞等，从而使肢体短缩、关节功能障碍、成角畸形的严重后果，对伤者外观体型、运动能力等造成不可逆的影响，在临床工作中是需要高度关注及积极预防此果发生。

本案例为儿童孟氏骨折。孟氏（Mongteggia）骨折包括尺骨骨折合并桡骨头脱位及尺桡骨双骨折，一般根据损伤机制及影像学表现进行诊断。此类型骨折在临床上较为少见，发生率约为儿童肘关节骨折的2%，易因只注意骨折而未重视脱位情况或因医师经验不足而发生漏诊、误诊。孟氏骨折极易损伤相应的环状韧带、桡神经损伤等。肘关节为复合关节，其活动由肱尺关节、肱桡关节、尺桡关节共同参与，后期的运动康复训练非常重要，需要同时训练主动、被动活动及关节、肌肉运动，来达到同时恢复神经、肌肉、关节功能的目的。

（二）损伤致残等级

本案例中，被鉴定人卢某有摔倒史，伤后立即至医院行影像学检查，存在右侧尺骨中段骨折表现，经石膏外固定后，定期复查拍片示右侧尺骨骨折部位逐渐出现骨痂，而后骨痂成熟、改建致骨折线基本消失，骨折愈合。但期间出现了桡骨头骺前软组织内不规则片状高密度影，右尺桡近侧关节间隙明显增宽示右尺桡近側关节脱位改变。复阅送检影像学资料与其影像学报告及病程改变相符，会诊意见右侧桡骨小头骨骺受累。结合被鉴定人自诉、影像学资料、法医临床学检查、会诊意见，综合其受伤过程，认为其右上肢损伤确由此次受伤引起。

自2016年4月18日两院三部共同颁布《人体损伤致残程度分级》标准，其中涉及骨骺损伤的为5.9.6.4“青少年四肢长骨骨骺粉碎性或者压缩性骨折”及5.10.6.7“青少年四肢长骨骨折累及骨骺”，明确将骨骺损伤区别于骨折损伤单独列出，且对致残等级的决定方式为定性，即存在骨骺损伤即认定，而非一般骨折损伤的定量（相应关节活动功能障碍），由此可见青少年骨骺损伤的重要性及特殊性。

本案中卢某右上肢受伤情况明确，2018年7月19日受伤确实导致右桡骨小头骨化中心软骨损伤（骨骺）并骨痂生长，影像学资料及法医临床学检查结果相符。根据上述标准十级5.10.6.7“青少年四肢长骨骨折累及骨骺”之规定，评定被鉴定人卢某的致残等级为十级。

（三）法医学鉴定要点

四肢受伤导致相应肢体、关节功能受损遗留功能障碍在法医临床学实践中非常常见，其中又以骨折最为多见。详细了解被鉴定人受伤经过、诊治过程、康复情况、复查结果，并结合详细的法医临床学检查及复阅影像学资料，一般不难进行伤残评定。但若伤者为骨骼发育尚在进行中的儿童及青少年，则存在随其生长发育骨关节活动情况改变，导致评定的伤残等级发生改变的可能，若只着眼于当下伤处活动恢复情况，不把将来可能发生的变化纳入结论的综合考虑之中，极大可能影响其后期必要的补充鉴定、甚至重新鉴定。因此在进行骨折的伤残评定时，法医工作者需多加留意，注意评残时不能仅仅着眼于现在的肢体功能障碍情况，还要综合分析其受伤情况是否会影响之后的生长发育，并注明此次损伤可能会引起其成年后功能障碍，必要时需进行再次治疗及补充鉴定，以使鉴定意见更加客观、公正、合理。另外本案例中，卢某受伤之后，其选择就诊的医院、治疗方式、康复锻炼等均一般，并未给予其最高质量的医疗干预，因此对其后期才发现孟氏骨折并骨骺损伤可能存在一些影响，但此为非法医工作者工作内容，故在本案例中不作为讨论点。

本案例提示法医行业从业者在实际工作中，不应只满足于简单达到委托方的直接委托要求，更应判断现有的肢体功能障碍在未来是否会引发新的问题，使现有鉴定意见不再具有唯一性，存在补充鉴定的可能。法医工作者一定要树立起客观公正的态度和对事物动态变化的理解，让每一次鉴定都做到最大程度化的对案件负责、对当事群体负责，从而力所能及的维护司法公正，为我国法治社会的建设贡献自己的一份力量。