社会医疗保险基金欺诈行为的扎根理论研究——基于58 个医保欺诈刑事案件分析

杜 倩 刘鸿宇 胡 琦

（宁夏医科大学公共卫生与管理学院，宁夏 银川750001）

医疗保障基金是老百姓的保命钱，但是在实际运行中却被一些人看成一块“唐僧肉”。2018年11月27日，国家医疗保障局和财政部发布《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，2019年国家医保局发布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》向社会公开征求意见，体现出国家层面对医保基金监督管理的高度重视。

我国学术界从医保制度建立起就开始关注保险欺诈问题，取得了丰富的成果。这些研究大多是归因的理论分析或者是针对某案例的深入分析，对策建议阐述较多，支撑素材较少。为此，本研究收集了58个已结案的医疗保险欺诈刑事案件的文本资料，采用经典扎根理论，借用NVivo12质性分析软件对医疗保险欺诈问题进行研究。[1]

一、研究过程

（一）研究案例的收集

本文研究的案例主要来自中国裁判文书网2003-2019年已结案并且已公布审判结果的医疗保险欺诈案件。选定案例后，继续从人民网、新华网等官方主流媒体定向搜索案件材料。本文最终选取58个已结案的医疗保险欺诈刑事案件。

（二）资料分析

1.开放式编码

此阶段围绕“医疗保险欺诈行为”，将素材中有价值的语句或段落按自由节点编码形成了304个自由节点，再进行整合相互交叉的概念，保留了43个概念（见开放式编码范畴表）。[2]

开放式编码范畴表（举例）

2.主轴编码

本研究对43个概念进行分析和对比，总结出更抽象的概念范畴，最终得出13个范畴，分别是主体特征、传统文化、医疗保险制度管理漏洞、医院管理漏洞、财务制度漏洞、医疗卫生事业管理漏洞、欺诈能力、欺诈意愿、主体合谋、激励手段、欺诈行为、案发、欺诈结果。

3.选择性编码

本文采用聚集编码典型模型“前因条件-现象-脉络-中介条件-行动/互动策略-结果”的方式描绘医保欺诈行为，形成了医疗保险欺诈行为理论模型（见医疗保险欺诈行为理论模型图）。

医疗保险欺诈行为理论模型图

二、医疗保险欺诈行为理论模型诠释

（一）医疗保险欺诈行为的前提条件

1.内部条件

骗保个人通常是患者或者患者家属，患有重症或同时患有多种疾病（aa175许某有多种疾病）。有欺诈行为的医疗服务机构则几乎都是营利性质的药店或民营医院（aa26望花中心医院改制为企业单位）。

滥用权力分为两种情况：一种是滥用职位权力（aa48被告人3人利用医保专职人员、医生、药房负责人之职务便利，内外勾结）；另一种是滥用专业技术权力（aa207这些医嘱上的签名是用医生名字签的，因为他们没有执业医师资格证）。权力滥用与权力高度集中密切相关（aa239陈某系出纳兼医保专职人员，医保业务均由陈某一人在做）。

2.外部条件

医保卡制度存在问题：医保卡被别人使用；新旧医保卡衔接存在问题（aa226庄某的旧医保卡在未取消或挂失的情况下仍能使用）。异地就医制度不衔接，属地医保局无法掌握实际的就医情况（aa140被告人在北京购买虚假病例用于骗取新农合补偿金）。医保机构审核参保资格制度存在问题：参保者违规参保（aa33犯罪嫌疑人将陈某等6人身份证先后交给葛某帮忙办理“慢性医保”）或某同时参保两项医保制度（aa132被告人刘某同时参保了成都市城乡居民医保和城镇职工医保）。医院的管理问题提供了独自作案的机会（aa264李某在忙，陈某就自己用李某账号开药）。医保欺诈涉及大量资金，财务制度问题为骗保行为提供了助力（aa194黄某某与会计唐某交接过程中存在少交票据的情况）。

传统文化则是一种无形且有力的外部条件。传统的儒家思想中“情”超越了法律，[3]导致医保欺诈行为的发生。人际关系可以分为四种：血缘人际关系（aa98何某提供亲属的信息伪造虚假住院手续）；地缘人际关系（aa190这些病人大部分是凌某某老家的人）；业缘人际关系（aa23犯罪嫌疑人和姬某某是同事，就没说什么）；趣缘人际关系（aa227被告人庄某与被告人徐某系网友）。其中血缘人际关系的影响最大。

（二）医疗保险欺诈行为的形成过程

1.中介因素

参保人或者医疗服务机构必须要有欺诈的主观意愿，才会作出违法骗取医保基金的行为。无论是参保者还是医疗服务机构的人员有着侥幸心理，希望通过骗取医保基金解决疾病经济负担或机构经营困境，甚至满足个人享乐的私欲。侥幸心理还表现在当欺诈主体看到别人作出了违规违法行为后，会效仿这种行为（aa284被告人看到沈某某已经在上面签字其也就签字和盖章了）；还有人认为骗保行为可以从违法行为“操作”为违规行为，从而逃避法律制裁（aa216院长让下属把违法行为变成违规操作）。

2.欺诈方式

骗保需要合作才能实现，合谋的主体组合包括：政府部门和参保者合谋（aa30被告人的妻舅严某某是辅警，叫严某某在公安网上搜索老人的身份证信息）；医疗服务机构和参保者合谋（aa45暴某找到该院主治医师姬某，与姬某合谋骗保）。激励手段将骗保的各方主体凝聚为利益共同体。正面激励采用瓜分收益的方式进行（aa230分成比例开始是三七后又改为二八）；负面激励则用惩罚的手段，强迫个体参与骗保（aa19院方让每个职工提供至少3张医保卡办假住院，否则不发工资）。

3.欺诈行为

具体的欺诈行为丰富多样：制造虚假医疗服务票据（aa202伪造检验报告）；冒名顶替（aa253冒用他人医疗保险数据码进行医保结算）；篡改实际医疗服务记录（aa272医生给医保住院病人多开药）；挂床；串换药品、服务、物品（aa201在药店用医保卡换取了色拉油等物品）；为不属于医保范围的人员办理医保待遇手续（aa294韩某伪造他人在外地诊疗的虚假病历）；医保卡套现（aa178将医保卡内余额以六五折的价格给予了兑现）。一些骗保者甚至明目张胆地骗保：雇人骗保（aa9轮流带群众演员到药店刷卡，每人每天支付30元）；通过广告等手段吸引参保者（aa211被告人朱某在街道张贴医保卡兑现广告）。

（三）医疗保险欺诈行为的影响结果

医疗保险欺诈行为具有很强的隐蔽性，医保欺诈案件往往潜伏时间长，普通的案件潜伏期通常1-2年，有的案件潜伏期长达8年，给医疗保险基金带来了严重的威胁。在本研究整理的58个案例中，最大涉案金额为11762746.75元，最小涉案金额为9834.92元，平均涉案金额949000.77元。然而，暴露出的案件仅仅是医保诈骗行为的冰山一角，很多没有达到刑事案件立案标准的骗保行为给医保基金带来更多的威胁。

三、讨论及建议

通过对58个刑事案件的归纳总结，我们可以总结出医保欺诈的特点：骗保行为难以单独作案，通常是医疗服务机构、参保者、医保机构之间合作完成；参保者对于医保卡的重视程度不够；医疗保险制度、医院管理制度、财务监管等存在问题，为医保欺诈打开了方便之门。因此，本文从“想欺诈”“敢欺诈”“能欺诈”三个方面入手，加强对医疗保险基金的监管。

（一）要在根源上遏制“想欺诈”的内部动机

骗保主体分为两类，一类是患者个人及其亲友，一类是医疗卫生机构，以民营医院为代表。个人骗保方面，面临身患重症或同时身患多种疾病时，患者或者其亲友为了解决沉重的经济负担会萌生骗保的念头。因此，需要政府进一步完善大病保险制度和医疗救助等制度，解决患者及其家属的后顾之忧。医疗机构方面，案例显示有骗保行为的医疗机构主要是民营医院。近年来为了激发医疗服务市场活力，民营医院的准入门槛设置偏低，导致民营医院的数量远超公立医院，但是民营医院提供的医疗服务数量和质量远不及公立医院。面对严酷的生存压力，部分竞争力差的民营医院采取违法违规手段骗取保费。因此医保经办机构要严格把控定点医疗机构的标准，鼓励办医条件好、运营能力强的民营医院进入医疗服务市场，消除民营医院骗保的内部动机。

（二）制度上消除“能欺诈”的客观条件

制度上的问题是导致医保欺诈骗保行为发生的重要因素，本文58个案件的当事人均或多或少利用了制度漏洞。一方面，需要堵住医疗保险制度本身的漏洞。医保部门需要厘清各地医保政策衔接问题，不同医保政策边界问题，提高医保信息化程度，严格参保和报销资格审核，消除骗保的可乘之机。[4]另一方面，需要完善与医保政策配套的制度，如财务制度、会计制度、医院管理制度等。针对权力集中、滥用权力的问题，必须适当分解行政职务权力，在权责相对应的原则下，对人权、财权、物权、事权等方面科学分权。[5]对专业技术权力和行政职务权力都要实行有效监督，强调过程监督和监督的可操作性。[6]以2020年国务院颁布的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》为契机，加强医保基金监管体系建设。

（三）惩戒上提高“敢欺诈”的犯罪成本

目前，我国针对医保基金欺诈骗保行为的立法存在不足。2010年颁布的《社会保险法》模糊规定了医保诈骗的行政责任和刑事责任。行政责任包括责令退回、罚款、解除服务协议等，而刑事责任并没有在《刑法》中有相应的条款，2014年全国人大常委会对《刑法》第266条的解释也存在一定问题。这就导致医保骗保行为的犯罪成本较低。因此，有必要加强社会保险法与行政法、民法、刑法的衔接，完善刑法相关立法，严厉打击医保诈骗行为。按照刑法的谦抑性原则，当某种危害社会的行为，在用道德、行政、经济的手段仍不能有效制止和控制时，则要考虑制定、修改和补充有关的刑事规范来进行规制，提高骗保行为的犯罪成本。[7]

四、结语

对医疗保险欺诈骗保行为的刑事处罚并不是目的，而是强化各方主体加强诚信意识，杜绝违法行为的有效手段。医保基金监管是一个涉及多个部门、需要跨部门协作完成的工作。医疗保障部门承担主要责任，发展改革、卫生、市场监管、药品监管、审计、司法等均需按照职能分工履行职责，同时建立协作机制，对欺诈骗保行为形成源头防控、过程监督、严格惩戒的格局。