薤白通脉汤加减对冠心病不稳定型心绞痛患者中医证候积分及血清VEGF、Hcy水平的干预作用*

王 娜，杨 琳

1.西安市中医医院心血管内科(西安 710021)；2.陕西省杨凌示范区医院(杨凌 712100)

不稳定型心绞痛(Unstable angina pectoris，UAP)是冠心病病情较严重一种类型，易演变为急性心肌梗死，诱发猝死，危及患者生命安全，成为心血管领域研究热点之一。西医治疗不稳定型心绞痛常采用介入治疗、药物治疗等，其中前者有效性已被临床证实，但具有一定适应症，且部分高龄患者不能耐受，同时成本较高，临床应用受限；后者多采用抗凝、硝酸酯类药物等，以预防心绞痛发作，阻止病情进展，但长期实践发现，部分患者效果不满意[1]。近年来中医学治疗UAP因具有安全性高、整体调理等优势受到人们关注。黄国圣[2]、何晓玲等[3]研究证实，与单纯西医治疗相比，联合中医治疗UAP可提高疗效。但中医学重视辨证施治，UAP证型较多，且中医药种类多样，如何配伍能扩大患者受益仍有待临床验证。血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)是一类具有高度生物活性的功能性糖蛋白，可刺激内皮细胞有丝分裂，促进新生血管形成。根据刘曼华等[4]报道，血清VEGF与UAP患者冠脉狭窄程度有关。同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是蛋氨酸代谢过程中的中间产物，以往大量研究证实，Hcy可引起血小板聚集率升高，对冠心病患者预后产生消极影响[5]。本研究选取61例UAP患者进行前瞻性研究，探讨薤白通脉汤加减对VEGF、Hcy等的干预作用，报告如下。

资料和方法

1 一般资料 选取2016年3月至2019年3月我院122例UAP患者进行前瞻性研究，依据就诊顺序排序1～122，每位患者赋予1位随机数，而后将随机数依据大小依次排序，随机数序号为1～61号者为观察组，62～122号者为对照组，各61例。观察组男32例，女29例，年龄52～70岁，平均(65.07±2.42)岁；病程3～20个月，平均(10.99±3.92)个月；Braunwald分级：Ⅰ级42例，Ⅱ级19例；合并症：糖尿病9例，高脂血症30例，高血压7例；对照组男27例，女34例，年龄50～72岁，平均(64.88±3.49)岁；病程4～18个月，平均(11.13±3.38)个月；Braunwald分级：Ⅰ级46例，Ⅱ级15例；合并症：糖尿病12例，高脂血症25例，高血压3例。两组Braunwald分级、性别、年龄、合并疾病等资料均衡可比(P>0.05)。

诊断标准：西医诊断参考《内科学》[6]；中医诊断参考《中医内科学》[7]中胸痹痰瘀互结证标准，主症：胸痛、胸闷、气短，次症：心悸、倦怠乏力、头晕目眩、脘腹胀满，舌脉：舌质紫暗，或有瘀斑，苔浊滑或厚腻，脉弦涩或弦滑。

病例纳入标准：符合上述中西医诊断标准；Braunwald分级为Ⅰ、Ⅱ级；入组前1周无相关治疗史；自愿签署知情同意书；肾、肺等脏器功能无严重异常；无出血倾向及出血类疾病。 排除标准：急性心肌梗死者；存在恶性肿瘤者；伴有急性脑血管疾病者；意识不清晰者；过敏体质或已明确存在相关药物过敏史者。

2 治疗方法

2.1 对照组:予以常规治疗。波立维(国药准字H20056410)75 mg/次，1次/d口服；阿司匹林(国药准字H14022744)100 mg/次，1次/d，口服；心绞痛发作时给予硝酸甘油(国药准字H31021149)0.5 mg/次，舌下含服，必要时间隔5 min重复1次。同时给予高血压、糖尿病等对症治疗。

2.2 观察组:在对照组基础上予以薤白通脉汤加减治疗，薤白、延胡索、川芎、瓜蒌、陈皮各10 g，丹参15 g，茯苓、半夏各12 g，水蛭、炙甘草各6 g，血瘀明显者，加红花、桃仁各6 g；痰湿明显伴饮食不佳者，加麦芽、枳实、神曲各6 g；内热者加黄连8 g、竹茹6 g。由我院中药室统一熬制，300 ml/剂，1剂/d，早晚分2次温服。两组疗效观察期均为4周。

3 疗效标准 ①中医证候疗效：根据中医证候积分变化评估，包括主症(胸闷、胸痛)与次症(心悸、气短、头昏、身困)，按照重、中、轻、无，主症依次取6、4、2、0分，次症依次取3、2、1、0分，分值越低，对应症状越轻。治疗后中医证候积分降低>85%、40%～85%、<40%分别为显效、有效、无效。②心电图疗效：显效：静息心电图缺血性改变恢复正常；有效：心电图缺血性下降的ST段回升>1 mm或T波由平坦转为直立或主要导联倒置T波变浅>50%，但仍未恢复正常；无效：与显效、有效不相符者。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

4 观察指标 ①比较两组治疗前、治疗后中医证候积分。②比较两组中医证候疗效。③比较两组心电图疗效。④比较两组治疗前、治疗后内皮功能指标：血清一氧化氮(Nitrogen，NO)、内皮素(Endothelin，ET)水平，NO通过硝酸还原法测定，试剂盒购于上海士锋生物科技有限公司，ET通过酶联免疫吸附法检测，试剂盒购于上海心语生物科技有限公司。⑤比较两组治疗前、治疗后血清VEGF、Hcy水平：VEGF通过酶联免疫吸附法检测，试剂盒购于上海酶远生物科技有限公司，Hcy通过循环酶法检测，试剂盒购于北京康思润业生物科技有限公司。

结 果

1 两组治疗前后中医证候积分比较 两组治疗前中医证候积分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后中医证候积分较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组中医证候疗效比较 观察组中医证候疗效(93.44%)优于对照组(80.33%)，组间差异有统计学意义(χ2=4.604，P<0.05)，见表2。

3 两组心电图疗效比较 观察组心电图疗效(91.80%)优于对照组(77.05%)，组间差异有统计学意义(χ2=5.050，P<0.05)，见表3。

表3 两组心电图疗效比较[例(%)]

4 两组治疗前后内皮功能比较 两组治疗前血清NO、ET水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后血清NO水平较对照组高，ET水平较对照组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后内皮功能比较(pg/ml)

5 两组治疗前后血清VEGF、Hcy水平比较 两组治疗前血清VEGF、Hcy水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后血清VEGF水平较对照组高，Hcy水平较对照组低(P<0.05)。见表5。

6 两组不良反应发生率比较 两组不良反应发生率(9.84% 与 6.56%)相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表5 两组治疗前后血清VEGF、Hcy水平比较

表6 两组不良反应发生率比较[例(%)]

讨 论

中医学中UAP属“胸痹”“心痛”等。《灵枢》曰：“肺大则多饮，善病胸痹”，指出痰饮是UAP诱因之一。《继志堂医案》载有，“胸痛彻背，是名胸痹……此病不惟痰浊，且与瘀血交阻隔间”。《诸病源候论》载有，“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也”。痰瘀伏邪，痰浊阻滞气机，血行不畅，化为淤血，痰浊淤血交织，阻于胸中，血脉不行，则发胸痛，故治以行气化痰、活血通脉。

薤白通脉汤组方中薤白、瓜蒌可清热化痰、理气宽胸、通阳散结，共为君药；茯苓、半夏、陈皮可燥湿化痰、利水渗湿，助君药化痰之功效，均臣药；并佐以丹参、延胡索、川芎、水蛭，可活血祛瘀、通经止痛、行气理气，助君药通脉之效果；炙甘草补脾和胃、益气复脉、镇痛，兼顾佐药，诸药合用，可共奏行气化痰、活血通脉之功效。齐锋等[8]研究采用血栓微颗粒诱导建立大鼠冠状动脉微循环内急性血栓模型，并基于痰瘀伏邪理论选用中药进行干预，发现大鼠冠脉血流储备功能得到改善。本研究结果显示，观察组治疗后中医证候积分、中医证候疗效、心电图疗效均优于对照组，提示薤白通脉汤加减治疗UAP，可改善患者心绞痛、心肌缺血等临床症状，疗效显著。

现代医学认为，薤白通脉汤组方中薤白含有薤白苷A、薤白苷D等多种成分，具有抗血小板凝集、抗动脉粥样硬化、抗氧化、抗菌等作用；瓜蒌含丝氨酸蛋白酶、多种氨基酸等，可扩张动脉冠、提高心肌耐缺氧能力、抗心肌缺血、改善微循环、抑制血小板凝集、抗心律失常；茯苓含三萜羧酸，有茯苓酸、土莫酸等，可增强心脏心率和心肌收缩力、利尿、抗菌等；半夏含3-乙酰氨基-5-甲基异唑等，可抗心律失常等；陈皮含挥发油、橙皮苷、正癸醛等，可增强心肌收缩力，增加冠脉流量，对预防高脂饮食引起的动脉硬化；丹参含丹参酮Ⅰ、丹参酮Ⅱ等，可扩张冠状动脉，改善心功能、抗凝血、保护心脑系统、降血脂、抗动脉粥样硬化、抗氧化、镇痛、抗炎等；延胡索紫堇碱、异紫堇球碱、小檗碱等，可扩张冠状动脉、抗心律失常、镇痛、催眠、镇静等；川芎含阿魏酸、川吲哚等，可降血压、扩血管、改善微循环、增加冠脉流量，对心肌及再灌注损伤有保护作用；水蛭含水蛭素等，具有防止血栓形成、溶解血栓、降低血小板活性、降低血脂、保护内皮细胞、改善心血管功能等作用，多种药物合用，可从多途径、协同发挥作用，故疗效良好[9-10]。

目前已证实冠脉狭窄、闭塞是引起急性心肌梗死直接诱因，而冠状动脉粥样硬化、内皮功能异常是造成冠脉狭窄、闭塞基础[11-12]。NO、ET是机体扩张与收缩血管重要因子，可反映内皮细胞功能。VEGF可促进血管新生，亦可反映血管内皮功能。Hcy可导致动脉血栓形成及动脉粥样硬化。沈云峰等[13]研究指出，血浆NO水平与冠脉狭窄程度有关。孙文锦等[14]报道显示，血清NO、ET-1、Hcy对冠心病有一定的辅助诊断价值，是冠心病的危险因素。Liu等[15]指出，高Hcy是冠心病相关危险因素。本研究发现，观察组疗效结束后血清NO、VEGF水平较对照组高，ET、Hcy水平较对照组低，表明薤白通脉汤加减可改善患者动脉粥样硬化情况与血管内皮功能，有助于延缓病情进展。且两组不良反应发生率(9.84% 与6.56%)相比，差异无统计学意义，提示薤白通脉汤加减安全性高。

综上所述，薤白通脉汤加减治疗冠心病不稳定型心绞痛，可缓解患者心绞痛、心肌缺血等临床症状，改善患者动脉粥样硬化情况与血管内皮功能，疗效显著。