动态负荷心肌灌注联合CCTA在女性冠状动脉病变患者中的评估价值

段 慧，韩 丹，马 玲，李德艳，康绍磊

（昆明医科大学第一附属医院影像科 云南 昆明 650000）

冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease CAD）已经成为危害国民健康的首要疾病，女性患者尤其是围绝经期、绝经后女性的卵巢功能减退，胆固醇的降解和排泄发生障碍，血浆胆固醇浓度增加，加速冠状动脉粥样硬化的进程。所以女性患CAD的发病率逐年增高。但女性患者往往由于就诊时主诉较多、症状不典型，可能会被诊断为神经官能症、其他内分泌、神经系统的疾病，不能早期明确诊断，会延误最佳的治疗时机。单纯CT冠状动脉造影（Coronary Computed Tomography Angiography，CCTA）在确定冠状动脉狭窄是否存在血流动力学意义方面受到限制。由于女性患者的诊断容易受到多种因素的影响，单纯的CCTA无法确定缺血存在和其严重程度。心肌灌注显像（myocardial perfusion imaging，MPI）结合CCTA检查对于冠状动脉病变及心肌灌注有较高的特异性，本研究采用动态负荷心肌灌注（CT-MPI）联合CCTA检查分析女性冠状动脉病变患者的诊断价值，为女性冠状动脉轻中度狭窄的患者心肌缺血的诊断提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集病例2019年7月—2020年6月间在我院疑诊为冠心病的女性患者行动态负荷CT-MPI检查，纳入标准：经CCTA检查后冠状动脉狭窄程度在30%～70%为轻中度狭窄，无CT-MPI检查禁忌症，心率在70～90次/分且律齐，同意接受检查，诊断图像清晰。排除标准：男性患者，心律失常，碘对比剂不适用者，图像伪影严重、不能用于诊断，冠状动脉支架术后；心肌病或心肌炎等影响心肌灌注的疾病。所有患者均未使用药物控制心率。共32例女性患者进行了CCTA检查，其中排除7例为冠状动脉阴性，共27例纳入研究，年龄36～72岁（54.8±7.6岁）。

1.2 检查方法

采用Revolution CT（GE American）进行扫描，首先行CCT检查，扫描参数为100kV，300mA，扫描范围为升主动脉根部-心尖下缘，对比剂为370碘对比剂，剂量为40～50ml，对比剂速率为4～5ml/s，后注射40ml生理盐水，获取原始数据。CCTA完成后以3.5ml/s的流率注入生理盐水30ml进行对比剂的“洗脱”，于洗脱后15～10min后行三磷酸腺苷（ATP）二钠负荷动态CT-MPI扫描，以140μg·kg-1·min-1流速经左侧肘前静脉泵入，泵入3min后或心率上升＞20%次/min后进行负荷扫描，扫描参数为80KV，240mA，扫描范围为升主动脉根部-心尖下缘，对比剂剂量为25ml，对比剂速率为2.5ml/s，造影剂注射完成后以同样的流率注射生理盐水40ml，选取心动周期45%进行采集。扫描完成时停止ATP泵入，全程检测血压、氧饱和、心率及心电图的变化。患者出现任一项时终止检查：心绞痛、心律失常或低血压。完成检查后，患者静坐观察30min。

1.3 后处理分析

扫描完成后将灌注数据重建为层厚0.625mm，层间隔0.625mm，将重建后的图像传入GE adw4.7工作站，进行图像校准，采用CTP软件分析，得出心肌时间密度曲线（time-density curve，TDC）；计算得到心肌血流量（myocardial blood flow，MBF）、心肌血容量（myocardial blood volume，MBV）、达峰时间（mean transit time，MTT），由两名高年资心血管放射诊断医师进行分析。左心室灌注分析根据美国心脏病学会（AHA）的16节段标准（不包括17段心尖段），CCTA评估指标包括冠状动脉病变的范围、狭窄的程度。所在病变血管支配心肌节段中灌注减低区指标作为灌注阳性病变组数据，在同一患者中选取无病变血管所支配的心肌节段区作为参考组数据。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0版统计学软件进行数据统计，计量资料用（）表示，采用t检验分析，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

CCTA与CT-MPI结果比较，32例女性患者冠状动脉CTA显示冠状动脉狭窄轻中度共25例，其中轻度狭窄28支，存在灌注减低为2支，阳性率为7.6%，中度狭窄35支，存在灌注减低为23支，阳性率为65.7%。见表1。

表1 CCTA联合CT-MPI显像阳性病变支数检出情况

25例出现灌注阳性的区域共29个，对照参考区域29个，病变组及对照组各灌注指标见表2,病变组MBF低于对照参考组，P＜0.05,差异有统计学意义，病变组MBV低于对照组，P＜0.05,差异有统计学意义，病变组MTT高于对照参考组，P＞0.05,差异无统计学意义。见表2。

表2 病变组与对照参考组心肌灌注值对照情况

3 讨论

女性患者尤其是围绝经期、绝经后期由于卵巢功能减退，使抗动脉粥样硬化作用的雌激素分泌减少，继而会出现胆固醇降解和排泄的障碍，血胆固醇浓度上升，女性患者更容易出现冠状动脉微血管性心绞痛。但由于女性对疾病的耐受程度不同，提供的主诉不同，可能把心肌缺血和心脏神经官能症、内分泌等疾病发生混淆。研究表明[1]女性有心肌缺血证据行CAG检查时仅有40%为阳性，当狭窄程度较低、单支动脉、小分支动脉的病变时，诊断敏感性就更低，更容易漏诊。且女性患者出现冠状动脉痉挛、X综合征的发病率稍高，围绝经期的患者常常被诊断为更年期综合征、植物神经功能紊乱、甲状腺功能亢进等疾病。所以，选择合适的检查手段，能更及时的诊断女性患者的冠状动脉病变及心肌缺血情况，早期明确诊断，改善患者的预后。

有许多基于性别差异导致女性动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关的发病率和死亡率增加，在冠状动脉病变的危险分层中[2]，围绝经期、绝经后期、妊娠高血压和早产没有等等因素没有被考虑到，导致这些患者CAD的诊断延迟。早期发现风险和有针对性的治疗动脉粥样硬化疾病对降低ASCVD事件的风险和改善女性CAD患者的结局非常重要。

MPI是反映心肌微血管灌注及心肌细胞活性的一项功能学检查，CT-MPI[3]一般应用于不能或者难以确定是否存在缺血的情况，例如在存在血流动力学意义未知的冠状动脉狭窄、严重的冠状动脉钙化或冠状动脉支架的情况下。在任何原因导致的冠状动脉节段性狭窄无法评价时，心肌CTP[4]可以提高对狭窄和缺血的诊断准确性。SCCT心肌灌注成像专家共识[3]认为心肌CTP可以添加到阻塞性冠状动脉疾病患病风险高的患者中使用，包括那些已有冠状动脉介入或明显钙化的患者，或有不确定的功能学意义的狭窄。在这些情况下，如果缺血的存在和严重程度会影响患者管理，并且CTP是可行的，推荐使用心肌CTP确定缺血及程度。CCTA能检查出冠状动脉狭窄的程度及斑块的性质[2]，CTA在CAD患者的诊断和随访中发挥了较大的作用，各项研究认为CCTA在指导结构性心脏病的干预以及先心病的诊断和治疗方面得到了证实，是诊断冠状动脉阴性的常用检查手段。CAD的诊断和管理方面存在重要的性别差异，需要针对性别的数据来帮助指导和管理。CT-MPI联合CCTA检查[5,6]，进一步提高了女性CAD患者的诊断准确性，研究表明，CTA和CTP的结合可准确的识别出限流性冠状动脉病变的患者。

在一些研究中发现[7-9]，尽管一些女性患者斑块导致的狭窄程度较轻，但由于女性冠状动脉心外膜较小，可能会出现在同等狭窄程度下女性患者血流动力学上显著狭窄的症状性狭窄。女性缺血综合征评估和其他相关研究表明[9]，冠状动脉反应异常、微血管功能障碍和斑块远端的微栓塞是女性冠状动脉病变特异性病理生理改变。在本研究中也发现在狭窄＜50%的冠状动脉中，也有2支冠脉的支配区出现了心肌灌注减低，在中等程度的狭窄病变中也有23支病变冠状动脉支配区出现心肌灌注减低的情况。

研究表明，动态负荷CT-MPI联合CCTA检查可准确的识别出冠状动脉病变和心肌灌注减低的患者。相对于单独的CTA检查，女性动态负荷CTP联合CCTA具有增加诊断价值。