集束化护理在HIV/AIDS患者行机械通气中的应用

刘莉 王黎茜 唐理斌

【摘 要】 目的：观察集束化护理在HIV/AIDS患者行机械通气治疗中的应用效果。方法：将我院自2016年1月～2019年10月收治的HIV/AIDS有创机械通气患者92例作为研究对象，2016年1月到2017年10月为对照组采用常规护理，2017年11月到2019年10月为观察组采用集束化护理。以病死率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率、返流、误吸发生率、机械通气时间、住院费用、ICU住院时间为观察指标。结果：对照组VAP发病率、返流、误吸发生率、机械通气时间和ICU住院时间，住院费用明显高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）.结论：集束化护理可有效降低VAP发病率、返流、误吸发生率，缩短机械通气时间和ICU住院时间，减少住院费用，改善患者预后。

【关键词】 集束化护理;HIV/AIDS;机械通气

艾滋病全称获得性免疫缺陷综合征（acquiered immunodeficiency syndrome AIDS），人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus HIV）感染损害人免疫系统，进而诱发一系列的感染，最终导致人死亡的传染性疾病。住院AIDS患者主要死于艾滋病相关性疾病，以结核菌、肺孢子菌、马尔尼菲青霉菌感染为主[1]，这些疾病的重症患者大多需要机械通气治疗。呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia VAP）是机械通气最主要和危害最大的并发症，也是患者最主要的致死原因，我国VAP发病率为4.50‰-32.79‰[2];在ICU中HIV阳性患者进行机械通气的死亡率始终居高不下，AIDS进行机械通气的死亡率达到了74.2%[3]-[4]。因此，机械通气对HIV/AIDS患者来说是一项必要的，但风险很高的治疗手段。集束化护理是在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合，其中的每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们共同实施比单独执行更能有效改善患者结局[5]。近年来人们采用集束化的策略对高风险的治疗进行干预，并首先运用于VAP的预防取得了显著的效果。HIV/AIDS患者免疫力低下、基础情况差是VAP的高危人群，我科应用集束化护理策略对HIV/AIDS行机械通气的患者进行干预，取得了较好的临床效果现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及方法

将我院自2016年1月～2019年10月收治的HIV/AIDS有创机械通气患者94例作为研究对象。2016年1月-2017年10月48例作为对照组，2017年11月到2019年10月44例作为观察组，对照组采用常规的护理措施，观察组在常规护理措施基础上，根据循证护理原则结合实际的可操作性制定集束化护理方案并进行实施。对比两组患者返流、误吸发生率、VAP发病率、死亡率;机械通气时间、住院费用、ICU住院天数。VAP临床诊断符合2018年呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南[6]。

1.2 纳入标准 （1）年龄≥18岁、≤80岁;（2）有创机械通气≥48小时;（3）血清标本经免疫印迹试验（Western blot，wb）确诊HIV感染。排除标准：（1）观察组未完成集束化护理方案;（2）机械通气前发生返流、误吸患者。

1.3 护理方法

1.3.1 常规护理方法 （1）给气道湿化，对呼吸机加温湿化器的温度进行密切观察，定时监测气囊压力每6小时测量1次气囊压，气囊压力保持不低于25cmH2O。（2）给床头抬高30-45°，避免返流误吸的发生。（3）保持气道通畅，每隔2小时翻身叩背。及时清理呼吸道，峰压升高、有痰鸣音、潮气量下降及时吸痰。（4）呼吸机回路管理：每周更换呼吸机回路及温湿化器，及时倾倒回路中的冷凝水，护理时避免冷凝水回流入患者气道内。（5）口腔护理：每8小时进行1次口腔护理。

1.3.2 集束化护理方案 一个集束包含3-6个元素，每个元素都有可操作性，并被广泛认可。根据临床的可操作性、认可度、重要性选取4个护理措施制定集束化护理方案包括：

（1）采用间歇声门下吸引技术，每4-6小时进行吸引，吸引压力20-150mmHg，有分泌物返流及时吸引。

（2）使用一次性密闭式吸痰管，必要时更换密闭式吸痰管。

（3）口腔护理：6小时给予1次口腔护理，根据咽拭子检查结果选择口腔护理液，无真菌生长给予2次复方氯已定口腔护理，2次复方氯化钠口腔护理。真菌生长选用碳酸氢钠进行口腔护理。

（4）给予鼻肠管置管进行肠内营养减少返流和误吸，在机械通气24小时以内给予留置鼻肠管，尽早给予肠内营养。

2 结果

2.1 对照组和观察组基本情况

共92例HIV/AIDS有创机械通气患者纳入研究，男71例，女性21例，患者年龄在20岁-80岁之间，所有患者均感染HIV，给予气管插管或气管切开行有创机械通气。两组患者的年龄经独立样本t检验，差异无统计学意义;两组患者的性别构成经卡方检验，差异无统计学意义;两组患者的APEACHⅡ评分经独立样本t检验，差异无统计学意义，详见表1

2.2 两组患者返流、误吸发生率、VAP发病率、死亡率比较，构成比经卡方检验，除死亡构成比差异无统计学意义外，其他的差异均有统计学意义，详见表2。

3、两组患者的机械通气天数、住院费用、ICU住院天数经Wilcoxon W秩和检验，差异均有统计学意义，详见表3。

3 讨论

VAP发病机制是致病微生物通过误吸或者以气溶胶、凝胶微粒等形式进入下呼吸道，突破宿主的防御功能，在肺部繁殖并引起侵袭性损害。机械通气的患者留置胃管行肠内营养易发生误吸，经鼻肠管行肠内营养时返流、误吸、腹泻、胃潴留不良反应的发生率和 VAP 的发生率显著减少，并缩短机械通气时间和入住 ICU 的天数[8][9]。机械通气患者口腔正常菌群改变，含定植菌的口咽分泌物通过会厌或气管插管进入下呼吸道，为内源性致病微生物感染的主要途径，机械通气患者使用0.12%氯己定溶液2次/天进行口腔护理可降低VAP发生率[7]。气管插管使原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入进入下呼吸道，也是导致院内感染爆发的重要原因，密闭式吸痰法可最大限度的减少吸痰操作而导致呼吸道暴露于外界，在机械通气的艾滋病患者中应用能有效避免因脱机吸痰导致的 SpO2 下降，并降低机会性感染的发生率[10]。气管插管增加了口腔清潔的难度，口咽部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（气囊放气或压力不足、体位变动等）的作用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道。定期清除气囊上滞留物，可使用带有声门下吸引的气人工气道，有效减少声门下分泌物的积聚，保持气囊充气压力充分封闭气道，阻挡声门下分泌物 落入气道引起肺部感染，在防止机械通气患者误吸的预防和气道管理中属于A级推荐[11][12]。声门下吸引作为呼吸机“集束化”干预策略人工气道管理 措施之一，自 临 床 应 用 以 来，显 著 降 低 了 VAP 发 生 率，缩短 MV 时 间，效 果 佳[13]。通过采取以上针对性护理措施降低了反流、误吸发生率和呼吸机相关性肺炎发病率，缩短了机械通气的时间最终降低了死亡率，改善了患者的预后，减少了住院费用。

参考文献

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