结构化护理风险评估与记录查询系统的构建与应用

于海洋

【摘要】信息专科护士全程参与，构建具有结构化、预警提示、临床决策支持功能的护理风险评估与记录查询系统，其包括护理风险评估模块、护理记录模块、查询模块。护士对结构化护理风险评估与记录查询系统评价较好，认为系统能提高患者安全，利于资料的查询、统计与分析，规范护理行为，提高工作效率，满足临床需要，减少护士书写错误。发挥信息专科护士的作用，通过结构化护理风险评估与记录查询系统有助于提高护理安全，护理记录的效率和质量，提高了护理管理的信息化水平。同时针对国内护理资源短缺的现状，在医院护理人员中发展信息专科护士是目前确实可行的措施。

【关键词】结构化;预警提示;临床决策支持;信息专科护士

【中图分类号】R471;R319

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2020）15-157-01

护理信息系统（nursinginformationsystem，NIS）是用于护理信息采集、存贮、传输、与处理的系统，是我国医院信息系统的重要组成部分和信息系统在护理工作中的应用体现[1]。Ashish等[2]国外的NIS重视临床支持决策系统的运用和知识库的建立，认为临床支持决策系统的应用能有效的帮助护士随时获得药物的使用及健康教育的知识[3]。

1结构化护理风险评估与记录查询系统的构建

1.1成立系统建设小组

①小组由一名具有丰富的护理临床经验，熟悉护理程序，经过计算机信息培训3个月的信息专科护士和软件工程师共同组成。

②信息专科护士作用：⑴系统问题的收集与反馈：负责与科室护士长沟通，汇总、整理护理评估与护理记录系统的功能需求。⑵协助信息项目的开发与运行：在系统建成后主要负责测试、应用，根据临床需求提供专业性建议，并将意见反馈给软件工程师。⑶数据分析：日常工作中信息专科护士主要在护理评估、记录及护理质量数据分析。⑷培训：对相关护理人员进行信息培训，培养护士的信息素养。

1.2系统的组成

以我院现有的护理信息系统为基础，移动手持设备（personaldigitalassistant，PDA）和移动护理车为硬件，借助无线网络和二维码扫描信息。

1.2.1护理风险评估模块

①预警功能：所有患者的护理工作始于评估，包括跌倒、压力性损伤、生活自理能力、营养、个性化以及各系统的阳性指标与症状。护士在护理首次评估一个界面进行全部评估，应用评估量表的内容自动出现患者的分值，告知患者的风险等级，并推送给医生工作站。

②护理决策支持：通过信息化手段将患者的评估与护理措施有效的结合，根据评估风险的不同与系统阳性指标的不同，驱动相应护理诊断、护理目标、护理措施，护士根据情况进行勾选。由此自动生成护理计划，并且驱动护理任务，护士到床旁扫描患者腕带，执行护理措施，从而使护理工作真正延伸到患者床旁，把护士还给患者。

1.2.2护理记录模块

①症状描述部分;②症状处理部分;③结局记录部分。采用结构化、信息化的形式书写，解决了护理记录书写不规范，病情观察描述不准确，护理记录空项漏项，未使用专业医学用语的问题。

1.2.3查询模块

医生、护士工作站共享患者一切诊疗、护理信息，通过双方工作站随时查看患者的生命体征、病程记录、检验报告等各种信息。任务清单中已执行的任务或医嘱与未执行的任务或医嘱由不同颜色表示，以防工作遗漏等。

2应用效果

2.1临床应用

结构化护理风险评估与记录查询系统从2018年7月开始应用，并逐步完善。

2.2效果评价

应用在线软件自行编辑设计满意度调查问卷对8个科室的护士进行调查，调查问卷包括2部分。护士基本情况：年龄、性别、工龄、学历、职称等;护士对系统的满意度：包括6个条目，采用Likert5级评分法。

2.3评价结果护士对系统的评价

3讨论

3.1护士对结构化护理风险评估与记录查询系统能提高患者安全，利于资料的查询、统计与分析，规范护理行为，提高工作效率，满足临床需要，减少护士书写错误同意率均较高。

3.2智能化信息系统能为临床护理提供决策支持，解决临床护理实践问题，信息管理等技术也为临床决策支持系统的开发奠定了基础。将多个部门甚至多家医院的护理信息整合在同一个信息系统。使护理标准统一，信息资源共享从而减少重复开发。

3.3运用信息技术能够建立智能化系统，使护理工作变得更加高效和智能，能幫助护理人员进行决策。合理、简单、易操作的护理信息系统建设，需要护理人员参与就显得尤为重要。到目前为止我国还没有真正意义上、专门的信息护士，选取具有丰富的护理临床经验，熟悉护理程序，接受信息学方面的专业培训，才能提出较好的设计方案，与软件工程师有效的交流，同时在日后工作中才能充分发挥其护理信息决策者的作用。因此培养一批既具备深厚的护理知识功底，又具备相应信息化知识的复合型人才十分必要。

4小结

信息专科护士全程参与，结构化护理风险评估与记录查询系统能提高患者安全，利于资料的查询、统计与分析，规范护理行为，提高工作效率，满足临床需要，减少护士书写错误。

参考文献

[1]刘婧英，李继平.护理信息系统应用效果分析研究现状[J].中华护理杂志，2014，49（6）：729-731

[2]AshishAK，DesRochesCM，CampbellEG，etal.UseofelectronichealthrecordsinUShospitals[J].NewEnglandJournalofMedicine，2009，360（16）：1628-1638

[3]娄小平，李静，吴庆华，等.挪威肿瘤医院患者信息系统的管理[J].中华护理杂志，2010，45（2）：141-142

[4]程薇.对发展我国护理信息化建设的思考[J].中华护理杂志，2006，41（6）：533-534