负压封闭引流术治疗糖尿病足溃疡疗效的Meta分析

刘楚贤,陈世玖

(遵义医科大学第五附属(珠海)医院烧伤整形外科，广东 珠海 519100)

糖尿病是因胰岛素分泌不足或功能损害所导致的代谢综合征[1]。近年来，糖尿病的发病率逐渐升高，预测到2035年全球糖尿病患者的数量将达5.9亿[2-4]。糖尿病足溃疡是最常见和严重的糖尿病并发症，在糖尿病患者中的发生率为12%～25%，且大部分患者在治疗后5年内可出现复发[5-7]。据统计，全世界每分钟约有2例糖尿病足溃疡患者被截肢，其中约一半的截肢患者在3年内可发生另一条腿的截肢[8]。在非创伤性截肢的患者中，糖尿病足溃疡引起的截肢人数高达85%，其病死率为13%～17%[9]。因此，如何促进糖尿病足溃疡愈合、降低截肢率、提高患者的生存质量是临床亟待解决的问题。

近年来，一些新治疗方式(生长因子、新型伤口敷料、高压氧疗法等)逐渐应用于临床，为治疗糖尿病足溃疡带来了新思路[10]。负压封闭引流术(vacuum sealing drainage,VSD)是一种无创的辅助治疗方法，其可促进创面的液体渗出及引流，减轻组织水肿，加快肉芽组织生长和伤口愈合速度[11]。目前，已有很多关于VSD治疗糖尿病足溃疡的研究，但研究证据等级参差不齐，关于其疗效及不良反应的报道也无统一结论。本研究通过选取高质量的随机对照临床试验，对VSD治疗糖尿病足溃疡的疗效进行Meta分析，从而探讨VSD治疗糖尿病足溃疡的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 ①研究类型：随机对照试验。②研究对象：临床诊断为糖尿病足溃疡，无恶性肿瘤或严重的心、脑、肺、肝、肾功能损害。③干预措施：试验组以VSD为干预措施，负压封闭引流可为标准的商品化负压封闭引流装置，也可为特定的负压封闭引流装置；对照组以普通敷料覆盖或常规伤口换药为干预措施。④评价指标：主要评价指标为溃疡完全愈合率；次要评价指标为溃疡愈合时间、二次截肢率、并发症、伤口缩小面积、伤口换药次数、住院费用。

1.1.2排除标准 ①非中文或英文的其他语种的研究；②无法提供准确的统计学数据；③涉及重复报道的文献；④中文文献中非科技核心期刊收录的文献。

1.2文献检索 检索中国知网、中国生物医学文献数据库、维普、万方及Embase、Cochrane Central、PubMed数据库。检索时间为2000年1月至2019年5月。英文主题词或关键词包括“diabetic foot”“diabetic feet”“ulcer,diabetic”“negative pressure wound therapy”“vacuum assisted closure”“negative pressure dressing”“VSD”“VAC”“NPWT”；中文主题词或关键词包括“负压封闭引流术”“VSD”“糖尿病足溃疡”，辅以手工检索相关文献的参考文献。

1.3数据提取及质量评价 由两位研究人员各自独立完成文献的检阅和筛选以及数据提取工作。对于有意见分歧的文献，两位研究人员进行讨论，并再次决定有分歧的文献是否纳入研究。对纳入文献进行数据提取、复核。需提取的数据包括：①文献题目、期刊来源、文献发表时间；②研究对象基本情况、各组的基线可比性、干预措施、失访情况等；③测量指标。文献内未说明内容通过通讯方式直接询问作者。文献质量按Cochrane手册5.1.0[12]的方法学质量进行评价。

1.4统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行数据分析。计数资料采用比值比(odd ratio，OR)为效应指标，计量资料以均数差(mean deviation,MD)为效应指标，其置信区间(confidence interval，CI)均以95%CI表示。采用χ2检验评估纳入研究间的异质性，结合I2定量判断异质性的大小，P≤0.1和I2≥50%选择随机效应模型进行合并分析；P>0.1和I2<50%则选择固定效应模型进行合并分析。采用漏斗图分析发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1检索结果 初级筛选的结果中文文献1 120篇、英文文献248篇。通过阅读各文献信息和内容，最终纳入5篇英文文献、5篇中文文献，共10篇文献。检索会议论文、Ongoing Controlled Trial等数据库未发现可纳入文献。

2.2纳入研究的特点 纳入的10篇文献[13-22]内共有882例患者，病例所属研究采用平行设计。纳入研究的特点见表1。

表1 纳入研究的基本特征

VSD:负压封闭引流术；测量指标：①完全愈合率；②愈合时间；③二次截肢率；④并发症；⑤伤口缩小面积；⑥伤口换药次数；⑦住院费用

2.3纳入研究的方法学质量评价 所纳入的研究中，使用掷硬币方法进行分组的有1项研究，使用随机数字表法进行分组的有3项研究，使用计算机随机方法进行分组的有2项研究，其余文献内容未提及研究的随机方法；10项研究均未施行分配隐藏、盲法；有2项研究采用意向性分析；2项研究存在退出/失访。见表2。

2.4Meta分析结果

2.4.1完全愈合率 共9项研究[13-14，16-22]比较了糖尿病足溃疡完全愈合率，共815例患者，各研究间异质性差异无统计学意义(P=0.68，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组糖尿病足溃疡完全愈合率高于对照组(OR=2.29，95%CI1.66～3.15，P<0.000 01)，见图1。

2.4.2愈合时间 共6项研究[14-15，19-22]比较了糖尿病足溃疡患者愈合时间，共608例患者，各研究间异质性差异有统计学意义(P<0.000 01，I2=94%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组糖尿病足溃疡患者的溃疡愈合时间显著短于对照组(MD=-2.47，95%CI-3.40～-1.54，P<0.000 01)，见图2。

2.4.3二次截肢率 共4项研究[13-14，19，22]比较了糖尿病足溃疡二次截肢率，共567例患者，各研究间异质性差异无统计学意义(P=0.85，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组糖尿病足溃疡患者的二次截肢率显著低于对照组(OR=0.29，95%CI0.14～0.61，P=0.001)，见图3。

图1 试验组与对照组治疗糖尿病足溃疡完全愈合率的森林图

图2 试验组与对照组治疗糖尿病足溃疡愈合时间的森林图

2.4.4伤口换药次数 共4项研究[17，19-20，22]比较糖尿病足溃疡换药次数，共190例患者，各研究间异质性差异有统计学意义(P<0.000 01，I2=99%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组患者的伤口换药次数显著少于对照组(MD=-34.29，95%CI-56.18～-12.41，P=0.002)，见图4。

2.4.5并发症发生率 共3项研究[13,14,18]比较了糖尿病足溃疡并发症，共519例患者，各研究间异质性差异无统计学意义(P=0.36，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，试验组与对照组并发症发生率比较差异无统计学意义(OR=1.10，95%CI0.67～1.78，P=0.71)，见图5。

2.4.6发表偏倚分析 对糖尿病足溃疡完全愈合率的研究进行发表偏倚分析。以各研究的OR值作为横坐标，将OR值的对数标准误的倒数作为纵坐标，绘制漏斗图，所有文献均位于95%CI内，基本呈倒漏斗状，提示发表偏倚较小。见图6。

3 讨 论

VSD发明于20世纪70年代，并于90年代开始应用于治疗创面感染，它通过将聚乙烯醇泡沫覆盖

图3 试验组与对照组治疗糖尿病足溃疡患者二次截肢率的森林图

图4 试验组与对照组治疗糖尿病足溃疡患者伤口换药次数的森林图

图5 试验组与对照组治疗糖尿病足溃疡并发症发生率的森林图

图6 糖尿病足溃疡完全愈合率的漏斗图

到创面软组织表面，利用生物半透膜将其封闭，并采取可控负压对伤口进行引流，从而达到加速伤口愈合的目的[23]。糖尿病足溃疡的治疗一直以来是困扰临床医师的一大难题，由于糖尿病患者特殊的代谢状态及内环境条件，其下肢的溃疡创面难以愈合，常因发生坏疽而导致截肢[3]。目前，已有许多临床研究报道了将负压封闭引流技术应用于糖尿病足溃疡的治疗，且大部分取得了较好的效果，然而大部分研究病例数较少，试验设计不严谨，不足以提供高质量的临床证据。

本研究采用Meta分析的方法对国内外10项随机对照临床试验共882例糖尿病足溃疡患者进行了研究，从而评价VSD疗法用于治疗糖尿病足溃疡的有效性和安全性。VSD可通过多种机制促进创面愈合：首先，由于VSD采用封闭的系统覆盖于伤口表面，能够显著降低创面由于外界病原体入侵引发感染的风险，且封闭的环境使创面保持相对缺氧的弱酸性，能够在一定程度上抑制需氧菌的增殖；其次，通过可调控的负压吸引，能够有效减轻创面组织水肿，解除水肿组织对局部微血管的压迫，改善创面的微循环，及时清除有害的炎性分子，如前列腺素、组胺等，从而降低组织炎症反应；另外，有研究表明，VSD还能够通过调节细胞外基质的分解与分泌，促进组织重塑，加速肉芽组织生长[24-25]。虽然本研究观察到了VSD显著的愈合促进效果，但在减少并发症方面，VSD与常规换药比较差异无统计学意义。在Armstrong等[13]的研究中，无论采用VSD还是常规换药，患者出现频率最高的并发症均是伤口感染，这可能与糖尿病患者体内高糖环境有关。而在Blume等[14]报道的多中心临床研究中，最常见的并发症为伤口水肿。

本研究Meta分析为二次研究，在文献质量等多种因素影响下，论证强度受到一定影响，存在一定的局限性：①符合纳入标准的研究虽然均为随机对照试验，但大部分研究病例数较少；②10项研究中有5项研究是中文研究病例，存在一定程度的发表偏倚；③符合纳入标准的研究中对照组是常规换药病例，仅能说明在糖尿病足溃疡治疗方法中，VSD较常规换药有优势，无法进一步评价VSD与其他治疗糖尿病足溃疡方法比较的优劣情况。

综上所述，与常规换药相比，VSD疗法在提高糖尿病足溃疡患者的伤口完全愈合率、降低二次截肢率、缩短伤口愈合时间及换药次数等方面具有显著优势，但在降低并发症发生率方面两者并无显著差别。VSD作为一种促进创面愈合的方法，为临床治疗糖尿病足溃疡提供了一种优选方案。