胸腔镜辅助经右胸食管癌根治术治疗T1b期食管癌的效果

张绍宇 刘 铮 何 纯 黄 东 谭小伟 冯 超

食管癌为发生于食管黏膜上的恶性肿瘤，是临床常见恶性肿瘤，发病部位主要以食道中下段居多，占食管癌40%以上[1]。食管癌公认的治疗方案为以手术为主的综合治疗，传统胸腹开放三切口手术在食管癌的肿瘤切除、淋巴结清扫方面有明显优势，但其有较大手术创伤，且术中出血量多，围术期反应较明显，并发症风险高，不利于术后恢复[2]。随胸外科技术发展，胸腔镜食管癌根治术因创伤小、术后留置管道少、并发症发生率低等优势而越来越被普遍应用，目前已有大量研究[3]证实胸腔镜食管癌手术可获得与开放手术相同的疗效。本文主要分析开放食管癌根治术、胸腔镜辅助经右胸食管癌根治术治疗T1b期食管癌的疗效及对患者远期预后的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

对2015年1月至2018年10月我院诊治的165例T1b期食管癌患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①经胃镜活检或手术病理学检查确诊为食管癌，且病变长度达7 cm以上，术前胸部增强CT或超声内镜提示肿瘤无明显外侵，肿瘤最长横径≤3 cm；②行心电图、X线胸片、肺功能、腹部B超及食管CT检查；③手术资料完整，且术后完成3年随访。排除标准：①肝脏、肺与颈部淋巴结转移、周围器官侵犯、心肺等无法耐受手术者；②已发生远处转移或合并心、肝、肾功能不全者；③术中因血管损伤出血、病变外侵明显、胸腔粘连严重者。接受开放食管癌根治术的72例患者纳入对照组，接受胸腔镜辅助经右胸食管癌根治术的93例患者记为观察组，2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，可比较，见表1。

表1 一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 手术标准 由同一组配合默契的外科医生进行手术，选择开放食管癌根治术或胸腔镜辅助经右胸食管癌根治术。

1.2.2 手术方法 术中常规检查，采用复合全麻方式，参照冯杭威等[4]的方法经单腔气管插管进行单肺通气和手术治疗。

对照组：常规做好术前准备，经单腔气管插管全麻，左侧90°仰卧，自右第5肋间后外侧开胸作切口(约30 cm)作为手术入路，行传统经左颈、右胸、上腹正中翻身三切口手术。观察组：在胸腔镜辅助下接受经右胸食管癌根治术。

1.2.3 术后处理 麻醉清醒后转入至普通病房，对无法脱机者转入至ICU。术后指导患者深呼吸、辅助咳嗽、排痰，排气后开始进行鼻饲流质营养支持，胃肠减压后7～9 d予少量流质饮食，缓慢过渡至半流食。

1.3 观察指标

(1)比较2组围术期指标；(2)比较2组手术前、术后3 d C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、皮质醇(Cor)水平；(3)采用癌症患者生活质量测定量表(EORTC QLQ-C30)评估2组术前、术后3个月、术后6个月生活质量，该表满分100分，得分越高生活质量越好；(4)记录2组3年内生存情况；(5)观察并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 围术期指标对比

观察组手术时间长于对照组(P<0.05)，观察组的术中输血量、输血率、术后疼痛视觉模拟评分较对照组低(P<0.05)，术后住院时间短于对照组(P<0.05)；2组淋巴结清扫数目、带管时间、术后引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 2组应激反应指标比较

术后3 d 2组CRP、WBC、Cor水平均升高，但观察组术后3 d CRP、WBC、Cor水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 围术期指标对比

表3 2组应激反应指标比较

2.3 2组EORTC QLQ-C30评分比较

观察组术后3个月、6个月EORTC QLQ-C30评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组EORTC QLQ-C30评分比较分)

2.4 2组生存情况比较

2组1年、2年、3年生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组生存情况比较(例，%)

2.5 并发症发生率对比

观察组的并发症总发生率为11.83%(11/93)，低于对照组的25.00%(18/72)，差异有统计学意义(χ2=4.860，P=0.027)。见表6。

表6 并发症发生率对比/例

3 讨论

食管癌有较高发病率和致死率，患者以进行性吞下困难、食物反流、咽下疼痛为主要表现，手术是其主要的治疗方法[5]。传统食管癌根治术创伤大，术后并发症发生率较高，麻醉与手术风险也较高，围术期处理难度大[6]。与传统开放手术相比，胸腔镜可放大局部视野而清晰暴露出食管及其周围结构，使术者能顺利地完成精准操作，减少术中出血量和创伤，避免损伤喉返神经及胸导管等，因此在食管癌中有一定应用价值[7]，但胸腔镜辅助下食管癌根治术对于T1b期食管癌的疗效研究甚少。

本研究结果显示，观察组术中输血量、输血率、术后疼痛视觉模拟评分低于对照组，而术后住院时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义，这与Hao等[8]的研究结论一致，表明胸腔镜辅助下经右胸食管癌根治术治疗T1b期食管癌可明显减轻创伤，降低疼痛，促进患者术后恢复，这可能是因为胸腔微创手术中腔镜视野有可调控性，可帮助术者获得更佳手术视野，创伤小，同时胸腔镜下食管癌根治术克服了传统开放手术的大切口、肋骨损伤、胸壁组织完整性被破坏等缺点，保证术后恢复更平稳[9]。当然本研究中观察组手术时间较对照组延长，可能与本次研究对象分期晚处理难度高、我科胸腔镜辅助切口较传统经右胸翻身三切口手术起步晚等有关[10]。手术后复发的食管癌患者术后死亡主要与肿瘤切除、淋巴结清扫不彻底有关，因而彻底消除病灶及周围病变组织为临床选择术式的第一要素。本研究2组淋巴结清扫数目比较差异无显著性，与蔡恒[11]的研究结果不一致，这可能与研究对象分期不同有关，本研究临床分期均为T1b期，而上述研究对象涵盖T1～T4期，且手术方法、医师对胸腔镜技术掌握的熟练程度也不尽相同，因此医师应进一步提高对胸腔镜技术的掌握程度。

手术等任何损伤均会引起机体应激反应，其中CRP可与凋亡或坏死细胞、细菌、真菌等结合，而引起应激反应[12]。本研究显示观察组术后3 d CRP、WBC、Cor水平明显低于对照组，与郑勇等[13]的研究结果一致，表明胸腔镜辅助下经右胸食管癌根治术对食管癌患者应激反应影响小，胸腔镜下食管癌根治术可保证胸腔内食管及其周围包括血管在内的毗邻组织解剖结构暴露更清晰，使术者更精确地辨认毗邻血管，减少因血管损伤等所致的术中出血，继而减少应激[14]。这也是观察组术后3个月、6个月EORTC QLQ-C30评分高于对照组，观察组术后生活质量较对照组高的原因。

2组1年、2年、3年生存率比较差异无统计学意义，与江振强等[15]的报道结果一致，表明胸腔镜下经右胸食管癌根治术对食管癌患者远期生存无明显影响。而观察组并发症发生率低于对照组，表明腹腔镜下经右胸食管癌根治术对食管癌创伤小，这主要是因为胸腔镜的放大作用可使术者清晰观察到左右喉返神经的走行及其在食管气管沟中的变异，经超声刀钝性分割法沿着神经走行可充分清扫淋巴结，从而减少相应并发症[16]。奚小祥等[17]认为，胸腔镜下食管癌根治术中也有一定中转开胸手术风险，其导致中转开胸手术的最常见原因为胸膜腔致密粘连、出血与心肺异常，术后常出现肺部感染、声音嘶哑及颈部吻合口瘘，急性肺栓塞为胸外科术后死亡的重要原因，适当预防措施可降低并发症发生率。

综上，胸腔镜下经右胸食管癌根治术治疗可有效减轻创伤、疼痛和应激反应，提高患者术后生活质量，且对其3年生存率无明显影响，值得在临床推广实践。