以斯金纳强化理论和互联网技术为基础的延续护理在居家非小细胞肺癌患者中的应用效果△

睢歆，安晨萍，安艳荣，韩君花

邢台市人民医院呼吸科，河北 邢台0540010

肺癌是一种常见的威胁人类健康的恶性肿瘤，病死率较高，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）则是临床常见的肺癌类型之一，发病率和病死率均较高，发病初期临床症状多不明显，随着病情的进展可出现呼吸困难、咳嗽、乏力和胸痛等临床症状，被确诊时已为晚期[1-2]。由于已经错过了手术治疗的最佳时机，化疗成为NSCLC 的主要治疗方法，但化疗存在诸多不良反应，患者依从性较差，部分患者由于对疾病的认知不足，加上癌痛的影响，易出现焦虑、抑郁等负性心理，严重影响患者的预后和生存质量[3-4]。目前，对NSCLC 的康复干预很少衔接从医院到社区或家庭，缺乏精细化和科学的护理管理措施。延续护理是面向具有医疗和护理服务需求的患者，为其提供健康指导、康复促进和医疗服务，是住院治疗和护理的延伸。强化理论是由美国心理学家斯金纳提出，该理论强调强化有助于行为重复出现，帮助塑造新行为并维持良好的行为，消退不良行为，目前已经广泛应用于健康教育、改善依从性、塑造健康行为等方面[5-6]。随着科技的进步和信息化的发展，互联网成为日常生活不可或缺的部分，微信、QQ 等聊天软件越来越普及，人与人之间的交流更加便利化、简单化、互动化、快捷化。本研究以斯金纳强化理论为框架，结合互联网技术，探讨延续护理在居家NSCLC 患者中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年6 月至2019 年6 月邢台市人民医院收治的100 例NSCLC 患者。纳入标准：符合NSCLC 的诊断标准，经计算机断层扫描（CT）或超声引导下组织穿刺活检，病理学检查确诊为NSCLC；年龄≥18 岁；均失去了手术治疗机会或放弃手术治疗，采用化疗为主要的治疗手段；认知功能正常；患者进行居家康复；能够熟练使用智能手机和微信。排除标准：合并其他严重躯体疾病。随机数字表法将100 例NSCLC 患者分为干预组和对照组，每组50 例，对照组患者接受常规护理干预，干预组患者接受以斯金纳强化理论和互联网技术为基础的延续护理。对照组中男32 例，女18例；年龄50～72 岁，平均（60.19±2.15）岁；TNM 分期：Ⅲb 期28 例，Ⅳ期22 例。干预组中男30 例，女20 例；年龄49～70 岁，平均（62.25±3.06）岁；TNM 分期：Ⅲb 期27 例，Ⅳ期23 例。两组患者性别、年龄和TNM 分期比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

两组患者住院期间均接受常规治疗和护理措施，对照组患者出院前给予常规的出院指导，包括用药、饮食、休息、活动等，并发放自制《非小细胞肺癌院外康复健康教育书册》，指导患者居家康复中自行阅读并据此进行康复锻炼，遇到问题可通过电话或门诊随访的形式咨询医护人员，出院后1个月门诊随访，护士每月对患者进行电话随访1次，详细了解患者居家康复状况并提供有针对性的建议，干预时间为出院至出院后3 个月。

干预组患者出院后实施以斯金纳强化理论和互联网技术为基础的延续护理，为期3 个月，具体包括以下几方面措施：①成立护士主导的延续护理小组，小组成员由多学科团队构成，包括护士长1 名、高年资责任护士5 名、医师1 名，心理咨询师1名、营养师1 名，小组成员均具有5 年及以上的呼吸科工作经验，中级及以上职称，本科及以上学历，均经过相关培训，了解本研究的意义和实施目的、途径及方法。护士长负责整个项目的指挥、协调及质量控制，责任护士负责健康教育的实施和家庭访视，医师负责患者病情监测和治疗相关指导，心理咨询师和营养师分别负责患者心理方面和饮食方面的指导。②实施延续护理的过程中，延续护理小组根据强化理论的反馈原则、自定步调原则、低错误率原则对患者实施正强化。患者出院前，指导患者关注“NSCLC 院外康复”微信公众号并加入微信群，实名制标注，该公众号由延续护理小组共同制订，里面包括延续护理相关管理制度、操作流程，指导患者阅读和了解整个研究步骤。在查阅文献和参考临床实践的基础上，延续护理小组制订延续护理健康教育内容，包括NSCLC 疾病知识、出院后用药注意事项，并在微信公众号上每天推送自我护理方法、康复训练指导、并发症识别和紧急处理、饮食指导、良好生活习惯指导、门诊复查等内容。延续护理小组将健康教育内容转换成通俗易懂的语言，并配有生动形象的图案、视频等，制成科普文案，每天为患者推送1条科普知识，每个科普知识的长度控制在1000 字以内，避免视觉疲劳，同时知识推送时间避开患者午睡或夜间休息时间。患者阅读后，可以点击“理解”或“不理解”，对于点击“理解”的患者，系统会自动发送一段鼓励性的语言并配有微笑、点头、表扬的表情，对患者的学习表示肯定；对于点击“不理解”的患者，系统仍然自动发送一段鼓励性语言，鼓励患者不要气馁，即时会有护士通过微信公众号与患者取得联系，并一对一指导；对于未回复的患者，护士及时与患者取得联系，嘱咐患者阅读科普知识，并通知家属进行监督。每周五下午14:00～15:00 由延续护理小组通过微信群组织患者进行线答疑，患者针对居家康复中存在的问题进行提问，延续护理小组成员逐个解答，在解答问题的过程中医护人员应该应用正面、积极、亲切、轻松的语言，让患者掌握知识的同时，获得疾病康复的信心，并充分感受到医护人员的关心和重视。每月最后一周举行总结大会，会前一周通过微信提醒，并在会前1 天再次发送一条提醒消息，确保患者能够按时参加。每次总结大会时间50～60 min，在呼吸内科会议室举行，会议共包括3 个环节，首先由延续护理小组成员进行专题讲座，内容涉及NSCLC 的疾病知识、治疗方案、护理措施、缓解心理压力的方法等；然后由护士对本月患者居家康复中延续护理实施情况进行总结，根据强化理论中的低错误率原则，对表现突出、态度积极、依从性好的患者给予表扬，并发放奖品，引导患者的正性情绪，激励他们的主观能动性，最终提高患者的整体健康水平；最后实施同伴教育，每次选择1 名受表扬的患者为大家传授居家康复经验，如何战胜疾病，如何面对身体、心理、社会的挑战，鼓励大家进行交流，从而消除不良的心理情绪，增强战胜疾病的信心，借助榜样的力量，鼓励其他患者积极参与到延续护理中。每月选取1 个工作日，由责任护士进行1 次家庭随访，每次20～30 min，对患者的居家康复现状进行评估，根据强化理论中的自定步调原则，针对每例患者的文化程度、接受和学习能力及社会支持系统状况，改进和调整下一步实施方案，更好的适应患者的需求，并对患者的病情进行评估和指导，若存在病情变化，建议及时就诊。

1.3 观察指标和评估标准

①干预前后，在参考相关文献[7]的基础上自制调查问卷评估两组患者的疾病知识知晓情况，包括NSCLC 的主要症状、诱发因素、预防措施、药物知识4 个方面共20 个问题，回答正确计1 分，回答错误计0 分，满分20 分，分数越高表明患者疾病知识知晓程度越好。该量表的Cronbach’s α系数为0.868，效度系数为0.852。②干预后，在参考相关文献[8]的基础上自制调查问卷评估两组患者的依从性，主要包括饮食、活动、服药、情绪、日常护理，能坚持5 项为完全依从，坚持4 项为部分依从，坚持0～3 项为不依从，依从率（%）=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。该量表的Cronbach’s α系数为0.873，效度系数为0.844。③比较两组患者居家期间的不良反应，包括皮疹、腹泻、食欲下降、恶心呕吐和疲乏。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所有数据进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疾病知识知晓情况的比较

干预前，对照组患者疾病知识知晓评分为（13.4±2.8）分，与干预组患者的（13.1±3.0）分比较，差异无统计学意义（t=0.516，P=0.606）。干预后，干预组患者疾病知识知晓评分（17.9±1.7）分，明显高于对照组患者的（15.1±2.4）分，差异有统计学意义（t=6.731，P=0.000），且两组患者疾病知识知晓评分均明显高于本组干预前，差异均有统计学意义（t=30.052、26.109，P=0.000）。

2.2 依从性的比较

干预组患者的依从率94.0%（47/50），明显高于对照组患者的70.0%（35/50），差异有统计学意义（χ2=9.756，P=0.002）。（表1）

2.3 不良反应发生情况的比较

干预组患者皮疹、腹泻、食欲下降、恶心呕吐及疲乏等不良反应发生率均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表1 干预后两组患者的依从性[n（%）]

表2 干预后两组患者不良反应发生情况的比较

3 讨论

NSCLC 是发生于支气管黏膜上皮的一种恶性肿瘤，在老年人中发病率较高。化疗作为主要的治疗手段，由于治疗周期长、住院次数多、化疗不良反应等，患者的治疗依从性不高，往往预后不佳[9-10]。因此，做好患者的延续护理和疾病康复至关重要，为患者持续提供系统的康复指导和支持，可有效提高患者的疾病康复和生活质量。传统的延续护理由社区医院完成，但目前中国社区护理的功能仍不健全，NSCLC 作为专科性很强的疾病，社区医护人员多缺乏专业的知识，导致延续护理难以实施。此外，多数患者只能在家中自行康复，而目前中国的医疗资源短缺，使仍不能普遍地开展家庭访视；患者及家庭对NSCLC 相关疾病知识的缺乏和依从性差等问题，部分患者在院外出现并发症或疾病进行性加重，不得不反复住院治疗[11-13]。

本研究应用斯金纳强化理论理念，紧密衔接院内和院外护理内容，同时融合互联网技术，将NSCLC 的照护从医院延续到患者家庭，满足患者出院后的系列需求，弥补了传统医疗服务的不足，体现了护理服务的连续性、系统性和协调性。本研究结果显示，干预后，干预组患者疾病知识评分和依从率均明显高于对照组，皮疹、腹泻、食欲下降、恶心呕吐及疲乏不良反应发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。这可能与以下四方面原因有关：①延续护理内容采用线上、线下相结合的形式，将网络技术与延续护理活动相结合，应用微信技术为医疗活动提供便利，患者出院后通过每天接收微信公众号推送的疾病相关知识、图片、视频等健康教育素材，更方便的在家学习，不受时间、空间的限制，信息量丰富。②每周通过微信公众号对患者答疑解惑，针对患者存在的疑问给予针对性的解答，实现连续的、不间断的健康教育覆盖，给予治疗依从性较差及治疗效果欠佳的患者一对一和个性化的指导，有助于全面提高出院后的延续护理效果，最终达到控制疾病发展的目的。③延续护理团队不仅包括护士，还包括医师和心理咨询师，多学科协作可充分发挥每位小组成员的专业优势，实现互补，最大程度增强延续护理的实施成效。④本研究将强化理论渗透到延续护理的每个步骤和环节。强化理论作为一种激励理论，该理论认为对某一行为结果进行重复的强化，有助于塑造这一行为过程。对NSCLC 患者院外康复行为，应用正强化的手段可以使患者在居家康复过程中保持愉快的心情，有助形成于良好的护患关系，使患者更容易接受医护人员的指导。对患者的每次行为都即时反馈，并即时给予赞许和肯定，增强强化的效果，可提高患者的依从性，更加积极改善不良的生活习惯并建立正确的生活方式。同时，在同伴教育的过程中，通过成功的案例向患者说明，积极参与到院外康复中，听从医护人员的指导，有助于疾病康复。通过对患者的行为不断强化，使患者积极完成每个小的目标，逐渐实现最终目标，帮助患者掌握疾病健康教育知识并建立健康的生活信念，形成良好的健康行为。

综上所述，以斯金纳强化理论和互联网技术为基础的延续护理能提高居家NSCLC 患者疾病知识知晓水平和治疗依从率，降低不良反应发生率，值得临床推广。然而本研究也存在样本量较小、未进行多中心实验等局限性，这些问题将作为下一步重点进行进一步研究。