全民医保，转折的关键时刻到了

刘心力

Y：YiMagazine

W：王琬

今年8月底，国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），提出调整职工医保的个人账户结构、提高门诊待遇等几项要求。《指导意见》出台后，引发了很多讨论，其中最大的争议来自于对个人账户的改革。改革部分内容拟缩小个人账户的规模，调整职工医保的资金结构。针对大众对政策内容的质疑和不解，《第一财经》杂志采访了对外经济贸易大学保险学院副教授王琬，她向我们介绍了现有制度的形成背景、本次改革的前因后果，以及未来的医保制度可能将走向何方。

Y：资料显示，我们现在实行的“个人账户+统筹基金”的职工医保体系是一种德国和新加坡模式的混合产物。能否讲讲当时这套统账结合的制度是如何诞生的？

W：最早提出职工医保要采用统账结合的方式是在1993年，十四届三中全会出了《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，第一次提到了职工养老保险和职工医疗保险都实行统账结合改革。在当时市场经济体制转型的背景之下，社会保障改革主要是为配套推进国企改革而设计的，包括了养老和医疗这两大主体。做成统账结合的模式，很大程度上是受到养老保障制度改革思路的影响。因为我们国家之前没有做过，也没有社会保险，都是摸着石头过河。当然，那时候还有其他的一些考量，比如说制度惯性的因素。以前我们都是公费医疗、劳保医疗，个人不掏钱。但是社会保险是要从你自己的工资里给付，交了保费之后，那个钱就不是你自己的了。突然建立这样一个制度，让大家去交钱，可能一时很多人会不太理解。所以就采用统账结合的方式，相当于能够在一定程度上让大家慢慢适应这个制度。也就是我给你一个个人账户，你交的这些钱也不是全部充公了，其实还是在你自己的口袋里。

另外，新加坡那个时候已经实现了储蓄基金的模式。我们当时说改革，也要学习国外经验。其实社会保险总体的制度设计是学德国的模式，同时也引入了新加坡的储蓄账户部分。但这种简单的经验复制实际上是有问题的。因为新加坡的储蓄账户，不仅仅是针对医疗保险，而是整个国家的所有保障机制，包括养老、教育、住房和医疗都是基于个人储蓄账户的基础。所以在多方面原因的影响下就形成了这样的安排，沿用了下来。

Y：像新加坡的医保模式，你刚刚提到是一种储蓄型的模式，具体它是怎么运作起来的呢？

W：它就像你到银行存钱，钱就记在你的名下，你将来遇到困难了就可以把钱取出来应急，这也叫作风险的自留。但是保险不同，保险是对未来不确定性，也就是风险的一种财务转移机制。所以要交保费，这是一个消费，是支出的钱。你把钱给了保险公司，这个钱就不是你的了。保险它不像一件摸得着的衣服，它是对你未来生活的一个承诺。你可能会生病，也可能会很健康。生病的时候会给你一个赔付，但是不生病的时候，钱就是交了，是一项消费。保险的原理是建立一个大的风险池，比如说一个城市有100万个人，每个人都拿100元出来交保费，就有一个1亿元的风险池。这100万个人里可能只有100个人生某种病，其他人没生病，那就是用这1个亿去解决100个人生病的支出。这就是风险分担，不是说没生病、钱没花，钱还能拿回来的。其实现在最大的问题是，大家对医疗保险的缴费存在认识误区，会觉得这本来是我的钱，其实不是的。自从成功扣了出去，它就是一个支出，是对你未来风险的承诺。

Y：但是我们的医保，个人账户的这部分钱也算消费品吗？大家的理解是，这就是自己的储蓄？

W：这就是个人账户的法律屬性问题了。个人账户里的资金，是一笔具有专有用途的财产，或者资金属性有专用性。所以才会有很多政策文件对个人账户里资金的用途作出明确的规定。它不是你随便想用就能用的，比如去买公园门票、办健身卡，这些行为在一定程度上已经违反了基本保险“保基本”的导向。个人账户有它使用的范围，从这里你可以看出它和现金的不同。

Y：有一种声音说，提出改革是因为我们的医保已经穿底了，入不敷出了，具体情况是什么样的？提出改革的社会背景是什么？

W：大数据显示，职工保险的总体运行状况应该不会有太大问题。问题可能在于，我们看到的是全国的总的口径数据，但是地方跟地方的差异很大。因为我们现在的医疗保险基金不是流通的，大多数还处于地市级甚至县级统筹的状态，也就是一个县市就是一个风险池。有的地方结余很高，比如，江浙沪一带、北京。但是有的地方，特别是东北这样的老工业基地，退休人口很多，一定是吃紧的。我们看到面上的数据很好看，其实结构上确实有问题。总体来说，考虑到长期基金运行的稳定性因素，这是我们改革的原因之一。关于社会背景，个账改革也与老龄化的日益严峻有关。我们过去设计个人账户时还希望能够通过个人账户里基金的积累，在一定程度上解决人口老龄化的冲击。但是现在来看，更大的问题是在于，年轻人的钱没有花，老年人的个人账户里的钱不够花，没有解决结构上的问题。如果持续这样运行，在未来人口老龄化之后，会导致基金更长期的风险，也就是很多钱放在个人账户里，动不了。你需要解决问题的时候，钱拿不出来，只能动用统筹基金。现在医疗保险基金累计结余了差不多37%的资金，相当于100块钱里面有37块钱不能拿出来解决风险，所有人都挤着花剩下百分之五六十的钱。那么将来在负担可能会越来越重的情况下再去改革的话，其实是很被动的。

Y：对个人账户的改革，学界也讨论很多年了。那么具体到改革，受益和受损的人群可能是哪些？

W：改了之后，年轻人的压力会没有那么大。我们现在缴的保费里，除了承担自己的费用，还承担了一部分老年人的缴费费用，因为老年人是不缴费的。特别是像老工业基地，年轻人的缴费负担很重。有些地方的职退比是1.7：1，相当于1.7个在职职工要承担1个老年人的费用。像东部地区，这个数字能到8：1，就是8个年轻人承担1个老年人的费用。个账的改革确实涉及到不同的群体和利益，退休人员的反应肯定是最大的。在现有政策设计下，退休人员不再承担个人缴费义务，每个月统筹基金还需要按一定额度或比例划拨一定资金到他们的个人账户。这也意味着退休人员可能成为个账改革中利益最易受损的群体。但从长期来看，制度改革好了，受益的是所有人。其实我们现在说谁受益谁受损，都是从短期来说，比如说今天、明天，或者明年。但从长期来看，这个制度本身就是扭曲的、不合理的。交了100块钱，30多块钱用不了，只能挤着花钱。这里面还衍生出其他的问题，比如说骗保，都是制度付出的成本。通道打通以后，真正建立一个大的统筹账户，100块钱的使用效率可以提高，所有人都能受益。从个人和企业缴费的角度来讲，负担更轻了，钱能更有效地使用，去医院也能得到更高的补偿比例。从制度上来讲，制度回到一个正常的、理性的状态。我们在做政策设计的时候也是很复杂的，不是对所有人采取一个政策。在改革里有个词叫作“老人老办法，中人中办法，新人新办法”。比如说，今年毕业的学生，没有参加过医疗保险，那就直接用新的制度;对于已经退休的人，作为社会给他们的承诺，它原有的应该是怎样的，我们不去动他们;最复杂的是我们，参保到一半，那么可能就需要一些折算和补贴的方式，包括现在有专家提出来“权益置换”，也就是说个人账户缩小了，那就把门诊报销比例提高，来补偿个人账户的损失。其实任何改革都会有人群利益受损，但是从长期的公平性、制度的稳定性来看，改肯定比不改好，快点改肯定比慢点改付出的社会成本更低一些。

Y：很多人担心的一个点是对于未来的不确定性。大家会觉得我个人账户里的钱你划给我，我能确定这是我有的。但是划出去以后，万一统筹资金里没钱了怎么办？

W：这个问题其实是需要给大家澄清的。风险是一种不确定性，保险的存在就是要解决不确定性。我不知道我将来生不生病，生的是小病还是大病，生这场病会花多少钱—这些都是不确定性。而我们每个月花100块钱确定的费用支出，是为“不确定的生病”作保障，这就是保险的原理。大家担心钱拿出去，拿不回来了怎么办，那这就不是保险了，你自己储蓄就行了。我们推行医保就是为了解决这个担忧。

大家担心的另一个点—以后统筹基金会不会没钱了。其实社会保险的筹资原理是这样的，它不是累积性的，不是今年投了钱，20年后才用。它跟养老保险不一样。医疗保险的原理是现收现付，是基于今年医疗费用的总的支出状况来预估今年的保费收取。一般来说它完成的是一个保险年度或者短期的平衡，就是今年收的钱跟支出的钱大体上是相同的。就算是最不济，出现特别大的风险，比如今年受到新冠疫情的影响，可能会导致基金有些额外的波动，但是医疗保险作为一种社会保险，是以政府的信用背书的，也就是说政府财政会兜底。所以从这些方面来看，我觉得大家没有必要过于担心。

Y：有评论提出质疑，以前为了报销选择住院是常见情况，在改革之后会不会出现由于个人账户资金减少，病人会为了实现报销而放弃去药店买药，转而选择门诊的情况？最后也许会造成住院困难、看门诊也困难的后果，你怎么看？

W：我觉得这个不是主要的问题。这需要解决跟个人账户改革相关的配套措施。当然你也可以看到，这也体现了个人账户改革的复杂性，比如，个人账户改了之后，会影响到病人的一些行为。这个情况下，我们就可能要改革配套措施，比如说进一步完善分级诊疗、在药店推进统筹基金的支付。这不是一个特别大的问题，主要的问题还是说把制度纠正了，然后相关的问题需要配套措施，同步就好了。

Y：新医改其中一个方向是要打通职工、城镇居民和新农合3种医保。为什么要整合？

W：现在实际上已经不是三保，是两保了—居民医保和职工医保。城镇居民医保和新农合，已经在去年年底，至少从国家政策层面上，宣布整合成“城乡居民医保”。这个举措的目的要打通城乡，实现城乡公平。整合的原因，肯定首先是从制度的公平性考虑，不因为身份差异影响医疗保障的待遇。原来我们的制度差异很大，你可以看到有这样的情况：大家住在一个病房里，可能生了同样的病，由于参保人身份不同，大家享受不同的待遇。这是不公平的。保险的一个原理就是，风险池越大，风险分摊得越充分，资金的效率也就越高。所以从这个角度来看的话，制度的发展也需要整合，这是一个大的方向。

Y：个人账户改革是不是也是整合的一部分？

W：肯定是。这里面职工医保和居民医保的一个差别是，职工医保里有个人账户，居民医保里没有个人账户。这两个制度，如果要整合，瓶颈之一就是个人账户导致的结构性差异。如果这个问题不突破的话，将来真正公平的全民医保就很难建立。现在改革走得比较快的，比如广东的东莞和佛山，在整合职工和居民医保的时候，已经取消了个人账户。他们把这部分改成了补充保险。所以其实已经有一些地方在做这样的探索了。如果要把改革往前推的话，这一步不迈出去，那改革永远无法往下面走。所以现在改革个人账户，其实也是基于深化医改的需要，到这个时间节点了。我们的新医改，从2009年启动到今天，已经11年了。中间大的面，比如说建立全民医保，基本上已经到了95%至99%的覆盖率。那这也意味着其实已经到了一个转折的关键点，决定接下来该怎么走。现在就是要把硬骨头拿出来，一个个解决，不能再拖了。

Y：改革还有一个变动部分是提出家庭互济，这是出于什么考量？

W：这也是为了提高基金的使用效率，消化个人账户的资金。其实在职工医保建立之前，还在劳保医疗、公费医疗的时期，我们的制度是实行职工家属连带参保的。包括德国，他们的医疗保险是以职工为基础，家属作为附加因子，连带保险的。也就是说保险以家庭为单位。所以这一部分并不是一个新的提法。甚至未来医疗保险该怎么走，也有一些学者提出了这样的观点，即以后能不能以家庭为单位参保。现在提出这部分改革，可以说是回归到政策的普遍做法，或者是基于提高资金使用效率的考虑。

Y：商業健康保险作为一个补充角色，你是否推荐普通民众配置？

W：我们鼓励商业保险发展，特别是这回深化改革文件也提了，要建立多层次的医疗保障体系。社会医疗保险，它的定位是基本医疗保险。也就是保障范围是以缴费的承受能力和国家的财力作为支撑的，如果想要很高端的服务和待遇，意味着需要有大的资金投入。如果让你每个月拿一半的工资出来缴费，你愿意吗？所以它是一个基本保障，肯定有一定的限度。还有一个因素就是医疗服务的需求也是比较多样化的，特别现在很多新技术、新的药、新的治疗方式，它们的背后也有大量的研发投入，不可能全部都让社会保险买单。因为再怎么买单，其实最后都是参保人在支付。为了满足这样多元的多样的需求，可能也需要消费者通过商业保险的方式来解决。