ADPN、ANGPTL4、RBP联合检测在DKD患者早期诊断及预后评估中的应用

李 江，范凯慧

延安大学咸阳医院检验科，陕西咸阳 712000

近年来，随着饮食结构的改变，糖尿病的发病率呈上升趋势。糖尿病肾病(DKD)是其最为严重的并发症之一[1]，有研究显示，DKD患者的病死率明显高于糖尿病患者[2]。但是DKD患者的临床症状较为隐匿，发病机制较为复杂，当患者出现蛋白尿等症状时，其肾功能损伤已经达到不可逆状态[3]。所以，寻找DKD患者早期生化指标的改变规律，对于DKD患者的早期诊断和预后分析具有重要意义。血清脂联素(ADPN)为脂肪组织分泌的胰岛素抵抗性负性调节因子，研究显示，其血清水平与患者的蛋白尿排泄量呈正相关[4]。人血管生成素样蛋白4(ANGPTL4)与糖尿病患者的糖代谢紊乱和胰岛素抵抗有关；视黄醇结合蛋白(RBP)表达水平，可在一定程度上反映患者的肾脏损伤情况。本研究通过分析ADPN、ANGPTL4、RBP联合检测在DKD患者早期诊断及预后评估中的价值，为临床诊断和治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2019年1月本院收治的2型糖尿病患者120例作为疾病组，男57例，女63例；年龄55～82岁，平均(60.6±3.5)岁；平均体质量指数(24.15±2.67)kg/m2。再根据病情程度分为单纯糖尿病组39例，微量蛋白尿(尿蛋白300～500 mg/d)DKD组34例，临床蛋白尿(尿蛋白>500 mg/d)DKD组32例，终末期DKD组15例。另选取本院同期体检健康者120例作为对照组，男53例，女67例；年龄53～79岁，平均(59.7±4.1)岁；平均体质量指数(25.08±2.96)kg/m2。各组性别、年龄、体质量指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)DKD患者符合《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》中关于DKD的诊断标准[5]，24 h尿蛋白定量0.3～1.0 g，同时符合2006年世界卫生组织规定的2型糖尿病诊断的标准[6]，空腹血糖>7.0 mmol/L，糖耐量试验中口服75 g葡萄糖的2 h后血糖≥11.1 mmol/L；(2)服用二甲双胍、磺脲类药物降糖；(3)采用胰岛素、噻唑烷二酮类药物治疗。排除标准：(1)合并有恶性肿瘤；(2)合并慢性呼吸系统疾病及其他原因所致的慢性肾脏疾病等；(3)精神障碍；(4)依从性差。各组研究对象均签署知情同意书，且本研究经本院伦理委员会论证通过。

1.2方法 入院第2天清晨空腹抽取外周静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，取上清液，-80 ℃储存。采用RLMax型全自动生化分析仪(购自德国西门子公司)测定受试者的血清三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)水平。采用酶联免疫吸附测定检测血清ADPN、ANGPTL4、RBP水平，仪器为NDM-9602G型全自动酶标分析仪(购自北京普朗新技术有限公司)。所用试剂均购自美国RD公司，均在有效期内使用，严格按照仪器说明书的实验步骤进行所有操作。

2 结 果

2.1各组血脂情况比较 疾病组TC、TG、LDL、HDL水平高于对照组(P<0.05)；不同病情程度患者LDL、HDL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，TC、TG水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；随着病情程度的加重，患者TC、TG水平升高(P<0.05)。见表1。

表1 各组血脂情况比较

2.2各组ADPN、ANGPTL4、RBP水平比较 疾病组血清ADPN、ANGPTL4水平低于对照组，RBP水平高于对照组(P<0.05)。不同病情程度患者血清ADPN、ANGPTL4、RBP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；随着病情程度的加重，患者ADPN、ANGPTL4水平降低，RBP水平升高(P<0.05)。见表2。

表2 各组ADPN、ANGPTL4、RBP水平比较

2.3DKD患者危险因素分析 通过对不同严重程度DKD患者多因素Logistic回归分析，血清低水平ADPN、ANGPTL4，高水平RBP均为DKD患者严重程度的独立危险因素，见表3。

表3 DKD患者危险因素分析

2.4单独检测及联合检测对DKD患者严重程度的诊断效能分析 通过对不同严重程度DKD患者的诊断效能比较分析，联合检测的AUC及检测灵敏度均高于单独检测，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4～6。

表4 单独检测及联合检测对微量蛋白尿DKD组患者诊断效能分析

表5 单独检测及联合检测对临床蛋白尿DKD组患者诊断效能分析

表6 单独检测及联合检测对终末期DKD组患者诊断效能分析

3 讨 论

DKD是临床上最常见的由肾小球和肾小管病变引起的一种具有严重危害性的微血管并发症，也是导致糖尿病患者死亡的重要因素之一[7]。研究证实，高糖诱导的肾损伤，氧化应激的增加，细胞因子和趋化因子的参与，细胞凋亡，线粒体功能障碍等因素参与DKD的发生、发展[8]。DKD较为隐匿，诊断较难，同时其病情进展有不同的转归，若发展到终末期肾脏病，可引起肾衰竭，甚至死亡[9]，而DKD患者早期肾功能损伤有一定的可逆转性，所以若能及时采取临床干预措施进行治疗，可在一定程度上阻止DKD患者的病情继续发展[10]。

本研究中，ADPN是脂肪细胞分泌的胰岛素负性调节因子，可以增强患者的胰岛素活性，降低患者的内皮炎性反应，同时，对于血管动脉硬化具有一定的抑制作用[11]。ADPN位于染色体3q27，全基因组扫描揭示此区域含有2型糖尿病和代谢综合征的易感基因[12]，其与糖尿病高血糖所致炎症、氧化应激损伤有关，其在DKD早期发生、发展中发挥重要作用，可通过调控转化生长因子等细胞因子的表达及调控AMPK信号通路等改善肾细胞内氧化应激反应状态，有助于改善肾脏氧化应激损伤[13]。本研究中，疾病组患者的ADPN水平低于对照组，且随着DKD的病情加重，患者的ADPN表达水平呈下降趋势，分析认为随着患者的肾脏损伤及微量蛋白尿的形成，患者血管内皮炎性反应增加，胰岛细胞分泌功能不足，ADPN水平下降，脂代谢水平不足，患者的血脂水平有上升趋势。从患者的血脂水平分析，随着患者DKD病情的加重，患者的TG及TC水平呈上升趋势。周瑞君等[14]根据24 h尿微量清蛋白水平，将DKD分为正常组、微量组和大量组，并设健康人群作为对照组，发现DKD患者血清ADPN水平低于健康人群，且DKD不同分期患者血清ADPN水平差异较大，随肾脏损害程度加重，血清ADPN水平逐渐升高，但仍低于健康人群，与本研究结论一致。ANGPTL4主要是由肾脏足细胞过度分泌，以及由此造成的唾液酸化作用不足，最终导致患者的负电荷硫酸类肝素蛋白与ANGPTL4相互过度结合，最终造成肾小球基底膜电位的改变，通过肾小球跨膜转运的电荷改变作用力，加剧对患者的肾脏损伤，形成恶性循环。本研究中，疾病组患者血清ANGPTL4水平明显低于对照组，且随着病情加重，患者血清ANGPTL4水平明显下降，提示大量血清ANGPTL4与带负电荷的硫酸类肝素蛋白相互结合，造成患者基底膜电位发生改变，最终影响患者的肾功能。李文娜等[15]分析了血清ANGPTL4在DKD患者中的变化，结果显示患者血清ANGPTL4水平下降，尿液ANGPTL4水平上升，其变化情况与患者的疾病进展呈现负相关，与本研究类似。血清RBP是一条单肽链，其相对分子质量为21.2×103，通常与视黄醇等结合形成复合物，协助转运视黄醇。RBP主要是由肝脏合成，通过肾小球滤过，并由肾小管重吸收和降解。当机体肾脏受到损伤后，肾小球滤过功能降低，导致血清RBP水平升高，因此可以检测血清RBP的水平反映肾功能[16]。本研究显示，与健康人群相比，DKD患者的RBP水平上升，且随着病情加重，RBP水平升高更为明显，提示由于患者的肾脏重吸收能力下降，患者的肾功能损伤程度加重，其RBP水平上升。詹颉等[17]在对DKD的早期诊断中指出，随着患者RBP水平上升，患者的肾功能损伤加剧。张如霖等[18]报道，DKD患者血清RBP水平与病情严重程度呈正相关，提示RBP可作为判断肾功能受损的重要指标，这与本研究结果一致。另外，联合检测对不同严重程度DKD患者的诊断效能分析，联合检测的诊断灵敏度和AUC均高于单独检测，对于疾病的早期诊断和治疗效果评价均具有良好的作用。

综上所述，联合检测血清ADPN、ANGPTL4、RBP的表达水平，对于DKD患者的早期诊断、干预具有预警价值，且对其不同严重程度的肾脏损伤具有较高的诊断灵敏度，建议临床推广。下一步将增加样本量和联合检测血清指标，以期更精准预测和诊断DKD，实施早期药物干预。