全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者的影响

王亚萍，韩快娟

西安高新医院麻醉科，陕西西安 710075

腹部手术在临床上比较常见，由于老年患者的机体、脏器功能降低，且基础疾病较多，对麻醉的耐受能力比较差，从而增加了麻醉的风险及难度[1]。全身麻醉是指麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，对中枢神经系统产生暂时抑制的一个过程。麻醉下发生呕吐或反流有可能导致严重的后果，胃内容物的误吸，易造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症，是目前全身麻醉患者死亡的重要原因之一[2]。硬膜外麻醉是指硬膜外间隙阻滞麻醉，即将局部麻醉药物注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，主要用于腹部及以下手术部位，术后镇痛或全身麻醉复合硬膜外麻醉，可减少全身麻醉药物的用量，降低全身麻醉药物导致的不良反应[3]。有临床研究显示，老年患者发生术后肺部感染与麻醉方式存在直接相关性[4]。也有研究显示，手术及麻醉能够激活多种炎症因子，进而影响机体免疫功能[5]。因此，在老年腹部手术中选择合适的麻醉方式显得尤为重要。基于此，笔者通过探讨全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1—12月在本院行腹部手术的150例老年患者为研究对象。病例纳入标准：(1)实施腹部手术的老年患者(年龄≥60岁)；(2)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)术前未接受其他药物治疗。排除标准：(1)肝、肾功能异常；(2)伴有心、脑、肺血管系统，免疫系统疾病；(3)术前伴有肺部感染；(4)有腹部手术史；(5)对治疗药物、麻醉药物过敏。按照随机数字表法将150例患者分为对照组与观察组，每组75例。对照组中，男45例，女30例；平均年龄(66.23±5.19)岁；平均体质量指数(23.20±2.15)kg/m2；手术类型：胆道手术32例、肠道手术33例、胃癌手术7例、前列腺手术3例。观察组中，男38例，女27例；平均年龄(67.40±5.88)岁；平均体质量指数(23.52±2.26)kg/m2；手术类型：胆道手术34例、肠道手术30例、胃癌手术7例、前列腺手术4例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均知情并签署知情同意书，经本院伦理委员会审批。

1.2方法 两组患者术前均禁食10 h，于术前0.5 h肌肉注射阿托品注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20053311，1 mL，0.5 mg/支)0.5 mg。入室开放静脉后进行乳酸林格液输注。

对照组：实施全身麻醉。预吸氧浓度为80%，术中吸氧浓度为40%，使用咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，2 mL，2 mg/支)0.08 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，2 mL，100 μg(以舒芬太尼计)/支]0.4μg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏东英药业有限公司，国药准字H20123332，10 mg/支)0.1 mg/kg、丙泊酚注射液(Fresenius Kabi AB，国药准字J20080023，20 mL，0.2 g/支)1 mg/kg进行麻醉诱导。气管插管成功后，连接麻醉机控制呼吸。术中泵丙泊酚注射液4～8 mg/kg，注射用盐酸瑞芬太尼[江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，1mg(以瑞芬太尼计)]5～10 μg/(kg·h)进行维持麻醉。

观察组：实施全身麻醉复合硬膜外麻醉。患者取左侧卧位，选择合适的硬膜外间隙进行穿刺，置入硬膜外导管3 cm后进行固定，注入5 mL的1.0%盐酸利多卡因注射液(北京市永康药业有限公司，国药准字H11020558)，观察5 min若无异常再追加5 mL的1.0%盐酸利多卡因注射液。随后按照对照组的方法进行全身麻醉。术中硬膜外腔每30 min追加3～5 mL的1.0%盐酸利多卡因注射液。对患者生命体征的变化进行密切监护，实施术后镇痛。

1.3观察指标 比较两组的手术相关指标、术后肺部感染率。手术相关指标主要包括：麻醉时间、拔管时间、恢复自主呼吸时间、术后苏醒时间；术后肺部感染按照《医院感染诊断标准与监测技术实用手册》中相关标准进行评价[6]。术前、术后1 d，采用分功能检测仪检测两组患者的肺功能指标：每分钟最大自主通气量(MVV)、第一秒用力呼气量(FEV1)、残气量(RV)、总肺容量(TLC)，计算MVV/FEV1、RV/TLC；采用流式细胞仪检测两组患者的免疫功能指标：CD3+、CD4+、CD8+T细胞。空腹抽取静脉血5 mL，离心后取上清液，-70 ℃保存待测。采用酶联免疫吸附测定检测两组患者的血清炎症因子水平：白细胞介素(IL)-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，严格按照试剂盒说明书操作。

2 结 果

2.1两组患者术后肺部感染率、手术相关指标的比较 观察组术后肺部感染5例(6.67%)，对照组术后肺部感染17例(22.67%)，两组术后肺部感染率比较，差异有统计学意义(χ2=8.217，P=0.02)。两组患者麻醉时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组拔管时间、恢复自主呼吸时间、术后苏醒时间低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者肺功能相关指标比较 术前，两组MVV/FEV1、RV/TLC比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后，观察组MVV/FEV1高于对照组，RV/TLC低于对照组(P<0.05)。观察组MVV/FEV1、RV/TLC较术前无明显变化(P>0.05)，对照组MVV/FEV1较术前降低(P<0.05)，RV/TLC较术前增高(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.3两组患者炎症因子水平比较 术前，两组患者血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1 d，两组患者血清IL-6、IL-8、TNF-α水平较术前升高，但观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者肺功能相关指标比较

2.4两组患者免疫功能相关指标比较 术前，两组患者CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1 d，两组患者CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平较术前降低，但观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者炎症因子水平比较

表4 两组患者免疫功能相关指标比较

3 讨 论

随着医学的不断发展，外科手术对麻醉的要求不仅停留在镇静、镇痛等基本功能上，还要求麻醉方式对机体功能的影响较小，产生的术后并发症较少。虽然全身麻醉能够对迷走神经兴奋产生一定的抑制，但是对内脏牵拉反射及血流动力学紊乱还不能完全阻滞，容易导致术后相关并发症[7]。硬膜外麻醉能够对手术应激造成的躯体神经及交感神经兴奋起到有效的阻滞作用，对伤害性刺激的传导产生有效抑制作用，有利于机体功能恢复[8]。本研究中，观察组的拔管时间、恢复自主呼吸时间、术后苏醒时间均短于对照组，说明全身麻醉复合硬膜外麻醉下更加利于老年腹部手术患者的恢复。

临床实践中，气管内插管全身麻醉是腹部手术的主要麻醉方式，特别是对于机体功能较低的老年患者更是优先选择。临床研究显示，实施气管内插管全身麻醉的老年腹部手术患者，其术后肺部感染率是非插管全身麻醉的3倍[9-11]。本研究中，观察组的术后肺部感染率为6.67%，低于对照组的22.67%，差异有统计学意义(P<0.05)，说明全身麻醉复合硬膜外麻醉能够有效降低老年腹部手术患者的术后肺部感染率。术后1 d，观察组MVV/FEV1、RV/TLC较术前无明显变化，对照组的MVV/FEV1较术前降低，RV/TLC较术前增高，说明全身麻醉对老年腹部手术患者的肺功能产生明显影响，但是全身麻醉复合硬膜外麻醉的影响不明显。分析原因是，全身麻醉复合硬膜外麻醉减少了麻醉药物的用量，药物在体内的代谢更快，降低了麻醉药物导致的恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，缩短了拔管时间，患者术后恢复自主呼吸更早，苏醒更快，降低了术后肺部感染率，改善了肺功能。

机体受到手术创伤及麻醉刺激，炎症因子会被激活进入血液系统中，从而影响到机体的免疫功能[12]。T淋巴细胞是机体重要的免疫应答细胞，CD3+T细胞表示总的T淋巴细胞，CD4+T细胞表示辅助诱导T淋巴细胞，CD8+T细胞是免疫抑制T淋巴细胞。这些T淋巴细胞能够反应机体的免疫状态及抗病毒能力[13-14]。本研究中，术后1 d，两组的血清IL-6、IL-8、TNF-α水平较术前明显增高，CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平较术前明显降低，但是观察组的变化幅度明显更小。说明手术或麻醉确实能够诱发机体产生炎性反应，降低机体免疫功能，但是全身麻醉复合硬膜外麻醉的这种炎性反应及免疫功能受损情况较轻。说明，全身麻醉复合硬膜外麻醉对炎性反应及免疫功能的影响较小，其也是术后肺部感染率降低及机体恢复快的主要因素。

综上所述，全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者术后机体炎性反应及免疫功能、肺功能的影响较小，明显降低术后肺部感染率，促进术后机体恢复，是老年腹部手术患者理想的麻醉方式。