硬膜外置管前预充生理盐水或利多卡因对腰硬联合麻醉下剖宫产术产妇麻醉效果及置管误入血管的影响*

俞 瑾，刘朝文，向 波，陈 虎

重庆市妇幼保健院麻醉科，重庆 401147

椎管内麻醉是目前剖宫产术中最常用的麻醉方式[1-2]，然而由于硬膜外间隙内填充有疏松结缔组织及椎静脉前后丛，椎管内穿刺为盲探性操作，穿刺过程中不可避免地会损伤硬膜外血管丛，导致硬膜外导管误入血管[3]。足月产妇因增大的子宫压迫下腔静脉导致硬膜外血管丛怒张，硬膜外导管置入时极易损伤硬膜外血管[4-5]，剖宫产术产妇硬膜外置管损伤血管或误插入静脉的发生率高达21.2%[6]。研究发现，置管前预充一定液体可以在硬膜外腔隙中形成潜在性的容量空间，扩充导管进入时的空间范围，使置管阻力降低，从而减少导管对硬膜外血管丛的损伤[7-10]。然而预充液体种类及预充量目前没有达成统一的共识，本研究拟探讨硬膜外置管前预充生理盐水或利多卡因对腰硬联合麻醉下剖宫产术产妇麻醉效果及置管误入血管的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经本院伦理委员会批准，并与产妇签署知情同意书。选择拟在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术的产妇150例，美国麻醉师协会分级Ⅱ级，年龄22～42岁；体质量50～86 kg；身高148～172 cm。纳入标准：单胎足月妊娠，拟在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。排除标准：(1)存在椎管内阻滞禁忌证者，如凝血功能异常、穿刺部位感染或损伤、低血容量或低血压、颅内压增高、脊柱病变或严重脊柱畸形、神经系统疾病或神经病变等；(2)既往有3次以上椎管内穿刺者。采用随机数字表法将产妇随机分为以下5组，每组30例：不预充组(C组)、生理盐水3 mL组(NS3组)、生理盐水5 mL组(NS5组)、利多卡因3 mL组(LK3组)、利多卡因5 mL组(LK5组)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 术前常规开放左上肢或右上肢静脉通路，入室后检测并记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度和体温。产妇取右侧卧位，应用一次性腰硬联合麻醉穿刺包(腰穿AS-E/SⅡ型，1.6×80 mm，0.5×113 mm，河南驼人医疗器械集团有限公司)，严格按椎管内穿刺操作流程进行L3～L4间隙穿刺，以阻力消失法和生理盐水带少量气泡法确定穿刺成功后，置入腰穿针，回抽见脑脊液后给予0.75%罗哌卡因2 mL和5%葡萄糖注射液1 mL的预充液缓慢推注(2 mL向上、1mL向头侧)，退出脊椎麻醉针后，C组直接置入硬膜外导管，NS3组与NS5组通过硬膜外穿刺针注入3 mL或5 mL生理盐水(太极集团西南药业股份有限公司，批号18084002)，LK3组和LK5组通过硬膜外穿刺针注入3 mL或5 mL 1%利多卡因(太极集团西南药业股份有限公司，批号181006)，注射完毕保留注射器15 s，使预充液充分扩散，随后向头侧置入硬膜外导管，留置3 cm。产妇平卧位后调节手术床左倾15°，测试麻醉平面后根据情况调节头低位0°～15°。当收缩压低于90 mm Hg时静脉注射去氧肾上腺素40～60 μg，心率低于60 次/分时静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。腰硬联合麻醉操作均由同一位麻醉医师完成。

1.2.2观察指标 记录产妇一般信息包括年龄、身高、体质量、孕周、是否初产、手术时间、术中输液量与尿量；测定麻醉前(T0)、给药后5 min(T1)与10 min(T2)、缝皮(T3)时的平均动脉压(MAP)与心率。

置入硬膜外导管时记录以下各指标发生情况：指标Ⅰ(置入硬膜外导管后穿刺针尾见淡红色血水)、指标Ⅱ(置入硬膜外导管后回抽见淡红色血水)、指标Ⅲ(硬膜外导管置入血管)、指标Ⅳ(置入硬膜外导管时有阻力)。在产妇给药平卧后即刻用塑制针芯判定感觉阻滞平面并采用改良Bromage分级法判定运动阻滞情况，3 min后再次判定感觉阻滞平面。改良Bromage分级法：无运动神经阻滞为0级；不能屈髋为1级；不能屈髋、屈膝为2级；不能屈髋、屈膝、屈踝为3级。

2 结 果

2.1各组产妇一般情况比较 各组产妇在年龄、身高、体质量、体质量指数、孕周、是否初产、手术时间、术中输液量及尿量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2各组不同时间点血流动力学指标比较 重复测量方差分析结果显示，MAP球形对称检验分析均满足球形对称(P>0.05)，无需校正；在不同时间点MAP不同(F=129.17，P<0.05)，但在各组间比较，差异无统计学意义(F=0.55，P>0.05)，时间和组别间不存在交互作用(F=0.79，P>0.05)；心率球形对称检验分析不满足球形对称(P<0.05)，需校正。校正后结果显示不同时间点心率不同(F=27.03，P<0.05)，其在各组间比较，差异无统计学意义(F=0.47，P>0.05)，时间和组别间不存在交互作用(F=0.82，P>0.05)。见表2。

2.3置管前不同预充方式产妇感觉阻滞平面与运动阻滞平面比较 各组产妇在平卧后即刻与3 min后测量麻醉平面上界比较，差异无统计学意义(P>0.05)，平卧后即刻采用改良Bromage分级法判定的运动阻滞情况，各组间比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。

表1 各组产妇一般情况比较

表2 各组不同时间点血流动力学指标比较

2.4各组产妇硬膜外血管损伤情况比较 C组指标Ⅰ～Ⅳ的发生率依次为40.00%、26.67%、10.00%与90.00%，与C组比较，NS3组、NS5组、LK3组、LK5组硬膜外置管时有阻力、穿刺针尾见淡红色血水、回抽见淡红色血水的发生率均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。C组硬膜外导管置入血管的发生率为10.00%，其余各组均无膜外导管置入血管发生，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。此外，各组间低血压发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组产妇硬膜外血管损伤情况比较(n)

3 讨 论

硬膜外腔液体预充被证实能够减少导管对硬膜外血管丛的损伤，MHYRE等[4]的荟萃分析结果表明，将患者置于侧卧位，置管前应用液体预充，使用单孔导管，导管插入深度控制在6 cm以内，使用嵌线聚氨酯硬膜外导管能够降低孕妇硬膜外置管时导管置入血管内的风险。韩传宝等[7]研究也表明，硬膜外麻醉时硬膜外预充5 mL或10 mL生理盐水后再置入导管可有效减少对硬膜外血管的损伤并且预充5 mL的量最为适宜。茄居平等[8]、陈亮等[9]报道在剖宫产术硬膜外置管前预先推注5 mL生理盐水也有效减少了硬膜外腔血管的损伤。除生理盐水外，余骏马等[10]在硬膜外麻醉置管前预先推注2%利多卡因5 mL也发挥了类似的效果，将导管误入硬膜外血管的概率从12%降至2%。

置入硬膜外导管时损伤血管的判断依据为：穿刺针尾见淡红色血水表明穿刺针尖邻近血管损伤；硬膜外导管回抽见淡红色血水表明离穿刺针尖较远血管损伤；导管内直接回流暗红色血液表明导管已直接置入血管内；置管时有阻力说明针尖前方有结缔组织或脂肪阻挡[7]。本研究根据上述4个判断标准作为血管丛损伤的主要观察项目，C组中有3例误入血管(发生率为10.00%)，与既往研究数据相近[9-10]；其他预充各组均无误入血管发生，目前数据统计结果差异尚无统计学意义(P>0.05)，需要扩大样本量以明确给予预充及预充方案是否能降低误入血管的发生。

硬膜外导管置入时遇到的阻力主要来源于血管丛、结缔组织和脂肪组织，当导管遇到血管丛时则可造成血管损伤或直接误入血管。置管前注入一定量药液可在硬膜外腔隙中形成一个潜在的容量团，扩充空间或推挤血管丛，降低置管阻力，从而降低硬塑导管损伤硬膜外血管丛的发生率；本研究中置管阻力在NS3组、NS5组、LK3组与LK5组的发生率均较C组降低，进一步证实该理论。

值得注意的是，硬膜外腔预充生理盐水后，一方面对于硬膜外麻醉可能稀释药液浓度，影响麻醉效果；另一方面可能挤压蛛网膜下腔，加速脊椎麻醉药物扩散影响麻醉平面。硬膜外注入生理盐水或利多卡因后扩充了硬膜外腔容量，通过物理挤压作用，增加了蛛网膜下腔内药物向头端的扩散，可能使平面升高，这需要根据首测平面迅速调节手术床角度以防止麻醉平面过高。本研究结果表明，腰硬联合麻醉时注入3 mL或5 mL生理盐水或利多卡因，各组间感觉阻滞平面与运动阻滞平面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。由于本研究采用腰硬联合麻醉，穿刺间隙均为L3～L4，麻醉效果主要依赖于脊椎麻醉，硬膜外腔根据手术需要再推注局部麻醉药，预充量也未超过5 mL，并且推药后密切关注麻醉平面，并未发现预充量对麻醉效果有明显影响。研究发现，腰硬联合麻醉下，10 mL与15 mL生理盐水的硬膜外容量扩张使感觉阻滞平面明显上升且平面上升速度明显提高，而5 mL生理盐水的硬膜外容量扩张并没有此作用[11]。但对于单纯持续硬膜外麻醉时预充不同容量生理盐水或利多卡因后对于麻醉效果的影响还有待进一步证实。

综上所述，硬膜外置管前预充3 mL或5 mL生理盐水或利多卡因虽然不能降低硬膜外导管误入血管的发生率，但可以有效预防硬膜外置管诱发的血管损伤，并且对腰硬联合麻醉下剖宫产术产妇的麻醉效果无明显影响。