磨玻璃样肺结节患者凝血功能的变化及意义

吴沂蒙，蒋迎九

重庆医科大学附属第一医院胸外科/心脏大血管外科，重庆 400042

恶性肿瘤是严重威胁人类健康的重大疾病，其致死的主要原因除了肿瘤的进展与转移，还包括继发的血栓并发症。研究表明，进展期恶性肿瘤不仅有机体凝血与纤维蛋白溶解系统功能的改变，同时在肿瘤晚期凝血功能常处于高凝状态，促进肿瘤的进展及转移[1-2]。目前，对恶性肿瘤早期凝血功能的改变及其与肿瘤发生、发展关系的相关研究较少。肺癌是发病率和病死率排在第一的恶性肿瘤[3]。但因为影像学的进步，以磨玻璃样肺结节(GGNs)为临床表现的肺癌早期诊断取得了较大进展[4]。笔者对手术切除的GGNs患者术前的凝血功能及D-二聚体水平进行回顾性分析，旨在探讨以GGNs为临床表现的早期恶性肿瘤或良性病变的凝血功能变化及其意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年1-12月在本院体检中心行肺薄层CT扫描筛查的体检者临床资料。纳入标准：(1)肺单个GGNs，且在本院行手术切除留存有完整病历资料；(2)既往无肿瘤病史，术前检查未发现远处转移证据；(3)无高血压、糖尿病、出血性疾病病史；(4)无心、肝、肾等器质性疾病。排除标准：近一周内服用影响血小板及凝血功能药物。共纳入病例79例，男32例，女47例；30～<40岁3例，40～<50岁13例，50～<60岁22例，60～<70岁31例，70～79岁10例，平均年龄(58.9±9.87)岁；其中良性结节病变均为炎症性病灶16例(GGNs良性组)，恶性肿瘤病变63例(GGNs恶性组)包括TNM分期中Tis期患者12例，Ⅰ期患者51例；术后病理结果显示浸润性腺癌40例(浸润性腺癌组)，微浸润性腺癌8例(微浸润性腺癌组)，原位腺癌12例(原位腺癌组)，鳞癌2例，肺泡癌1例。选取同期在本院体检中心的体检健康者84例(健康对照组)。纳入标准：(1)肺野清晰无结节；(2)无胸部手术史；(3)无肿瘤病史。排除标准：近一周内服用影响血小板及凝血功能药物。其中男28例，女56例；年龄30～79岁，平均(55.01±11.85)岁。两组年龄与性别构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1临床资料收集 通过本院病案科病历管理系统，获取GGNs患者术前检查、手术记录及术后病理检查结果。通过本院体检中心数据管理系统获取影像学图像、影像学报告、凝血象及血常规等数据。

1.2.2凝血功能检测项目 收集GGNs恶性组和良性组术前肺癌相关肿瘤标志物水平及各组凝血功能项目指标：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)、血小板、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)及D-二聚体。应用Sysmex CA-1500全自动血凝仪及Sysmex公司原装试剂，用单克隆抗体免疫比浊法测定FDP、D-二聚体水平；凝固法测定PT、TT、APTT，纤维蛋白原法测定Fib水平；流式细胞仪检测血小板水平。

1.2.3标本采集 清晨抽取受试者空腹静脉血2 mL，枸橼酸钠抗凝后，3 000 r/min离心10 min，取上清液。血常规和凝血象均在4 h内完成。

2 结 果

2.1GGNs恶性组、GGNs良性组和健康对照组相关指标比较 与健康对照组比较，GGNs恶性组和GGNs良性组的PT、APTT延长，TT缩短，Fib水平升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；D-二聚体及FDP水平亦有相对升高的趋势，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 GGNs恶性组、GGNs良性组和健康对照组相关指标比较

2.2GGNs恶性组与GGNs良性组相关指标比较 GGNs恶性组与GGNs良性组年龄、性别、吸烟、血红蛋白、血小板、PT、APTT、TT、Fib、D-二聚体、FDP及肺癌相关肿瘤标志物水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

2.3原位腺癌组、微浸润性腺癌组和浸润性腺癌组相关指标比较 结果发现，原位腺癌组与微浸润腺癌组D-二聚体水平比较，差异有统计学意义，考虑为样本量太小引起，参考价值不大，其余各项指标组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 GGNs恶性组与GGNs良性组相关指标比较

表3 原位腺癌组、微浸润性腺癌组和浸润性腺癌组相关指标比较

3 讨 论

正常机体的凝血功能依赖于凝血-抗凝-纤维蛋白溶解系统之间不断变化调整而保持动态平衡，血小板、凝血因子、抗凝物质的增减或纤维蛋白溶解系统活性的单方面强弱变化均可破坏此平衡[5]，从而造成局部或全身的凝血功能障碍。研究表明，50%的肿瘤患者存在凝血功能的异常，转移性病变中凝血功能异常的概率高达90%[6]。恶性肿瘤导致机体凝血功能异常的机制可能包括：产生组织因子并释放，启动外源性凝血途径；促使内皮细胞剥离或剥脱，暴露细胞内胶原，启动内源性凝血途径；促进血小板活化，使更多巨噬细胞反应性增强，转而促进血小板生成；释放二磷酸腺苷等，促进血小板活化剂的释放；直接产生和释放肿瘤组织纤维蛋白溶解酶原激活物，使水平增高；抑制肝脏合成抗凝血酶Ⅲ和蛋白C，同时增加消耗[7-9]。可见肿瘤细胞可以作为促凝刺激因素，既可能通过促进组织因子在血液中直接暴露从而启动外源性凝血途径，也可能同时损伤血管内皮细胞启动内源性凝血途径，还能够促进血小板的生成，从而促进凝血。本研究结果显示，以GGNs为肿瘤早期表现的患者，亦存在反映凝血功能被激活的指标，TT有明显缩短的现象，提示肺癌的早期可能即存在上述促凝机制的参与[10]。肺癌还可通过抑制肝细胞合成导致蛋白C系统及抗纤维蛋白溶解系统能力降低，使抗凝系统减弱。肿瘤细胞可以激活机体的纤维蛋白溶解系统，刺激巨噬细胞提高纤维蛋白溶解系统功能，从而发挥抗凝作用，同时刺激生成的血管内皮细胞，在生理条件下也会表现出抗凝及抗血栓生成的特性。本研究结果亦显示存在反映抗凝指标的PT、APTT明显延长的现象。根据GGNs患者既存在TT缩短，又存在PT、APTT延长的现象，笔者可以推测，在肿瘤发生、发展的早期，其对凝血功能的影响还停留在既有抗凝作用，又有促凝效果的双向均活跃，但平衡并未打破的紊乱阶段。此时凝血功能的紊乱在不同的组织局部是造成促凝还是抗凝，仍然取决于这种双向性变化何者占优，从而打破相对平衡。由于这种一定程度上的影响与破坏已经发生，可以想象在之后的发生、发展过程中对凝血系统的影响及破坏会进一步加重。

凝血系统功能的紊乱，会极大地促进肿瘤的进展和转移。机体凝血功能发生异常时，组织因子的上调可提供肿瘤微环境的促凝特性，促进肿瘤的进展、血管生成和转移。组织因子的过表达是肿瘤相关血栓形成的一个重要因素，并促进原发肿瘤的生长，而以肺癌为例的肿瘤转移的早期阶段，癌栓的形成对于肿瘤细胞在转移部位停留、生存、生长是必要的。而内、外源性凝血途径可通过信号转导，促使相关因子表达增加，促进肿瘤的生长、浸润、转移，同时还可促使内皮细胞在新的肿瘤纤维蛋白基质中增殖，从而促进肿瘤新生血管的生长[11-12]。而纤维蛋白溶解系统激活不仅可以增加细胞外基质降解和局部蛋白水解促进肿瘤侵袭，甚至能使肿瘤的恶性表型转化升级。血小板的聚集与巨噬细胞的募集也是肿瘤转移成功的关键因素。Fib是凝血系统中水平最高的凝血因子，是反映机体高凝状态的特异性指标，既参与凝血，还促进红细胞和血小板聚集。Fib升高可促使血液处于高黏、高凝状态，易形成血栓[13]。Fib分解形成的纤维蛋白可以为肿瘤细胞浸润和转移提供支架，为促进肿瘤进展创造条件[14]。可见凝血功能紊乱的多个环节对肿瘤的发生、发展都有重要的促进作用。本研究中亦发现GGNs良性组和恶性组的Fib水平较健康对照组明显升高(P<0.05)，提示无论是早期肿瘤，还是局限性慢性炎症，机体被激活处于高凝状态，可能是一种恒态，只是同时有抗凝激发所致的PT、APTT延长，使凝血与抗凝在均被激发后的高水平状态下达到了一种平衡。所以此结果看似矛盾，其实正是GGNs患者的凝血-抗凝-纤维蛋白溶解系统紊乱的表现。

有关肿瘤患者血浆的PT、APTT、TT情况，研究结果不尽相同，其原因是否与病例的纳入标准、排除标准、样本量大小、检测精准度等因素的差异有关尚不可知。但本研究中GGNs良性组和恶性组，PT、APTT较健康对照组明显延长，TT明显缩短。同时，本研究对GGNs患者各个层面分组的观察比较，未见D-二聚体与FDP水平的明显变化，且在GGNs良恶性的分组比较中，以及GGNs不同病理类型下均未见明显凝血指标的变化。这提示，以磨玻璃病变为表现的早期肺癌，其内、外源性凝血因子及纤维蛋白导致的影响，与慢性炎症对凝血功能的影响，其刺激的效果，可能处于相同的水平，早期肿瘤对凝血功能的影响，与范围局限性的慢性炎症是类似或接近同等水平的。但结论仍存在争议，需开展多中心、大样本的研究进一步证实。由于此次研究收集数据范围有限及GGNs本身特点，无晚期肿瘤病例，缺乏多发GGNs病例，并且未区分纯磨玻璃样结节及混杂磨玻璃样结节差异，故未做相应比较。

本研究结果显示，早期肺癌即使在看似非常局限的GGNs时期，即已存在明显的以凝血-抗凝-纤维蛋白溶解系统紊乱为表现的全身性的变化，凝血功能的变化可能已参与了早期肺癌的进展及转移。但早期GGNs中，病灶的良恶性质及不同病理类型比较中凝血功能差异不明显。故在GGNs时期对患者定期进行凝血纤维蛋白溶解功能检查，对病灶的定性判断及预后评估并无明确的指导意义。