支气管镜术后发热的临床分析

王兴萍，李丽娟，周国武，李颖，王丹

（1.贵州省六盘水市六枝特区人民医院 内二科，贵州 六盘水553400；2.中日友好医院 呼吸与危重症医学科，北京100029）

临床工作中使用支气管镜对下呼吸道病变的患者进行检查及可视性微创治疗，提高了临床诊断率，同时呼吸介入治疗有微创、并发症少、住院时间缩短和患者痛苦减轻的优点，现已广泛应用于呼吸疾病的临床诊断及治疗中[1-10]。国内外均有对于支气管镜术后发热的研究。国外研究[7-10]发现，成人支气管镜检后的发热率不高，一般在5.00%～30.00%。也有研究[11-13]显示，支气管镜术后发热概率为5.00%～19.30%，但均未指出影响因素。故本研究采用大规模回顾性研究纳入中日友好医院已行支气管镜诊疗术的患者，探讨介入手术的种类、不同部位支气管肺泡灌洗术（bronchoalveolar lavage，BAL）和是否为肺部感染性疾病等与术后发热的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月－2019年6月中日友好医院呼吸中心临床诊疗部行支气管镜诊疗术的患者1 390例。排除149例，其中门诊和胸外科患者119例，仅探查或仅吸痰术患者30例，共纳入1 241例。符合术后发热标准73例。按支气管镜介入手术项目及频次分组，分为单项手术组（17 项手术中1 项者）（n=428）、多项手术组（17 项手术中两项或两项以上者）（n=813）；根据支气管肺泡灌洗情况分为未行BAL 组（n=173）、单个部位BAL组（n=878），多个部位BAL组（≥2个部位灌洗）（n=190）。

1.1.1 纳入标准①住院期间行以下17 种支气管镜介入手术中任何1 项或其中2 项以上的患者，手术项目如下：BAL、经支气管活检术（transbronchial biopsy，TBB）、经支气管肺活检术（transbronchial lung biopsy，TBLB）、经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration，TBNA）、支气管保护性毛刷刷检（protected specimen brush，PSB）、径向超声支气管镜（radial probe endobronchial ultrasound，rp-EBUS）、超声支气管镜引导下针吸活检术（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）、经支气管镜冷冻肺活检术、气管/支气管内球囊扩张术、硬质气管/支气管镜诊疗术、经支气管镜冷冻切除术、气管支气管内支架植入术、气管和支气管瘘封堵术、经支气管镜热消融术、全麻下电子支气管镜检查+其他气管镜介入术、经支气管镜灌药治疗、经支气管异物取出术；②患者术前24 h内体温（腋温）＜37.3℃且术后24 h内任意1次体温（腋温）≥38℃。

1.1.2 排除标准①门诊及胸外科因未规律监测体温排除；②仅探查或仅吸痰排除。

1.1.3 发热定义①术后发热：住院期间行支气管镜介入术者，术前24 h内体温（腋温）＜37.3℃且术后24 h内任意1次体温（腋温）≥38℃；②感染发热：患者发热同时合并有明确的肺部感染，如：咳嗽、咳痰、白细胞、中性粒细胞比例升高和降钙素原升高等，且需要应用抗感染药物体温才能下降；③非感染发热：气管镜术后出现发热，但不合并明显的感染症状，不需要应用抗生素，体温在48 h 内自行恢复正常。

1.2 支气管镜检查方法

支气管镜的术前准备按照《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版）》进行[14]，2%利多卡因雾化局部麻醉，经鼻或口置入电子支气管镜或纤维支气管镜，根据病情决定手术方式。BAL检查（在入院的7 d内）：若为局限性肺部病变，选取病变严重的肺段作为灌洗部位，若为双肺弥漫性病变，则选取右肺中叶内侧段或外侧段作为灌洗部位，将支气管镜嵌顿在适当的支气管树分支（第3或4级支气管）后，灌入生理盐水60～240 mL。本研究为与活动、进食和生理期等特殊情况下体温升高相鉴别，将术后体温≥38℃定义为有临床意义。嘱发热患者多饮水，可行温水擦浴物理降温，超过38.5℃的患者部分应用退热药。术前4～8 h监测体温，术后每4 h监测体温。

1.3 观察指标

观察患者性别、年龄、合并基础疾病、病原学、化验检查、气管镜操作后体温变化、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、降钙素原和C反应蛋白等。

1.4 统计学方法

选用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，所有连续变量均通过正态性检验；非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组别发热比较

本研究术后共发热73例，总体术后发热率为5.88%（73/1 241）。单项手术组与多项手术组总发热率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。BAL后发热率为6.27%（67/1 068），多部位BAL组总发热率高于单部位BAL 组和未行BAL 组（多部位BAL 组和单部位BAL 组比较，P＜0.05；多部位BAL 组和未行BAL组比较，P＜0.05）。见表1和2。

表1 单项手术组与多项手术组发热率比较 例（%）Table 1 Comparison of fever rate between single operation group and multiple operation group n（%）

表2 不同BAL组发热率比较 例（%）Table 2 Comparison of fever rates in different BAL groups n（%）

2.2 肺部感染性疾病组与肺部非感染性疾病组支气管镜术后发热比较

肺部感染性疾病患者总发热率为10.13%，高于肺部非感染性疾病患者3.97%，两组比较，差异有统计学意义（P=0.000）；肺部感染性疾病中，单部位BAL 与多部位BAL 发热率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而在肺部非感染性疾病中，多部位BAL组总发热率明显高于单部位BAL 组和未行BAL 组（P＜0.05）。见表3～5。

2.3 支气管镜术后发热病因分析

在56例感染发热患者中，30例病原学阳性：①细菌感染最多（17例）：结核分枝杆菌5例，肺炎链球菌3例，铜绿假单胞菌2例，奴卡菌2例，结核分枝杆菌合并肺炎克雷伯菌1例，流感嗜血杆菌合并胞内分枝杆菌1例，金黄色葡萄球菌合并甲型流感病毒及呼吸道合胞病毒1例，大肠埃希菌合并巨细胞病毒1例，肺炎克雷伯菌及解肝素普雷沃菌各1例；②其次为真菌（7例）：曲霉菌5例，曲霉菌合并巨细胞病毒感染1例，曲霉菌合并毛霉菌感染1例；③病毒感染最少（6例）：巨细胞病毒感染5例，其中巨细胞病毒合并细菌感染1例，合并细菌及真菌感染1例，合并甲型流感病毒2例，1例巨细胞病毒合并甲型流感病毒及细菌感染；1例呼吸道合胞病毒混合甲型流感病毒及细菌感染。

表3 肺部感染性疾病组与肺部非感染性疾病组支气管镜术后发热率比较 例（%）Table 3 Comparison of fever rate after bronchoscopy between pulmonary infectious disease group and non-infectious pulmonary diseases groups n（%）

表4 肺部感染性疾病中不同BAL发热率比较 例（%）Table 4 Comparison of different BAL fever rates in pulmonary infectious diseases n（%）

表5 肺部非感染性疾病中不同BAL发热率比较 例（%）Table 5 Comparison of different BAL fever rates in non-infectious pulmonary diseases n（%）

17例非感染发热患者中均存在免疫力低下，其中7例存在恶性肿瘤，且近期有放化疗或靶向药物治疗史，3例患者存在糖尿病，7例存在间质性肺疾病（5例应用免疫抑制剂，1例患者为肺栓塞，1例为房间隔封堵术后并右侧气胸）。

2.4 感染性发热组和非感染性发热组炎性指标比较

感染性发热组体温下降时间和发热持续时间明显长于非感染性发热组，中性粒细胞数目高于非感染性发热组，但住院时间短于非感染性发热组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 感染性发热组和非感染性发热组炎性指标和住院时间比较Table 6 Comparison of inflammatory indexes and length of stay in hospital between infectious fever group and non-infectious fever group

3 讨论

目前，支气管镜已广泛应用于呼吸科和重症监护病房，支气管镜检查尤其是BAL 可导致发热已成为共识[7-10]。BAL 是一种安全的检查方法，灌注量低于300 mL 时，未发现病理组织学改变。BAL 所引起的不良反应与单纯应用可弯曲纤维支气管镜所导致的副作用相似，总发生率为0.00%～3.00%[15]。本研究大规模回顾性分析支气管镜介入手术与发热的关系，发现术后发热率为5.88%，BAL 后发热率为6.27%；KANEMOTO 等[16]研究显示，老年人支气管镜术后发热率和肺炎发热率为6.70%和5.60%，与本研究类似。本研究显示不会因支气管镜术项目的增多而增加发热的概率，相反因标本的增加而提高了确诊率。PINGLETON 等[17]研究发现，BAL 后发热率随着灌洗肺段的增加而增加。本研究发现，在肺部非感染性疾病中，多部位BAL 后发热率高于单部位BAL，与文献[17]相符。但在肺部感染性疾病中，发热的概率并没有随着灌洗肺段的增加而增加，可能与患者术前或术后应用抗生素有关。

本研究显示，肺部感染性疾病支气管镜术后发热的概率明显高于非感染性疾病，且均为感染性发热；在病原学分析上发现，细菌感染中结核分枝杆菌占首位，其次是曲霉菌感染和病毒感染，正如国外文献[8-9]报道，结核分支杆菌感染和出血的严重程度是支气管镜术后发热的独立危险因素。本研究中，非感染发热的患者多为免疫功能低下患者，包括恶性肿瘤放化疗、糖尿病和应用免疫抑制剂的间质性肺疾病患者。既往研究[7-13]提示，支气管镜术后发热可能是一种全身性的炎症反应，各种刺激（如支气管-肺局部吸引、刷检、活检和灌洗等）触发了呼吸道和肺泡内的炎症反应，肺泡内细胞（巨噬细胞和单核细胞）活化，释放炎性介质和内源性致热源[如：肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和中性粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）]等，引起全身炎症反应，特征是发热、乏力和外周血白细胞升高。本研究非感染性疾病中多部位BAL 导致的发热率大于单部位BAL，亦说明多部位BAL可能更容易导致全身炎症反应。支气管镜术后患者的外周血白细胞和中性粒细胞计数增高，可能支持系统炎症反应这一学说[18]。因非感染性发热体温下降时间较快，白细胞及中性粒细胞可能为一过性升高。

综上所述，支气管镜操作数量不会增加发热概率，肺部感染性疾病（结核、曲霉、病毒）可因诊疗项目增多而增加发热概率，非感染性疾病中多部位BAL 操作易导致发热。由于大部分患者无法统计预后，故发热时间的长短与预后是否有相关性未进一步分析。因发热是一种临床症状，影响因素较多，本研究未讨论肺部病灶多少、手术时间长短、麻醉方式、麻醉时间长短、操作者熟练程度、是否合并出血或气胸等并发症对气管镜术后发热的影响，尚需大样本研究进一步证实。