简单输尿管结石钬激光碎石术后留置输尿管导管与双J管的对比研究

2020-10-15梁柯柯尊金金刚黄建洪费翔

中国内镜杂志 2020年9期

梁柯，柯尊金，金刚，黄建洪，费翔

（平湖市第一人民医院泌尿外科，浙江平湖314200）

泌尿系结石是常见的泌尿系统疾病之一。随着人们生活水平提高和压力增大，尿石症的发病率也在逐年增高[1]。输尿管结石常导致输尿管梗阻、疼痛、感染和肾积水，最常用的治疗方法是经尿道输尿管镜碎石术[2]。术后放置双J 管等支架管可以减少肾绞痛发生、避免输尿管狭窄及促进碎石排出[3]，但长期留置双J 管也会出现相关并发症，包括膀胱刺激征、腰痛、感染、血尿、结石附着和支架管移位等，从而影响患者术后生活质量。且支架管需要再次手术取出，增加了患者痛苦，同时加重患者经济负担。本文对简单输尿管结石术后短期留置输尿管导管及留置双J管2周患者的症状和疗效进行分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月－2019年1月本院收治的简单输尿管结石患者66例。用随机数字表法分为放置输尿管导管组（观察组）32例和放置双J 管组（对照组）34例。其中，男47例，女19例，年龄18～72岁，病程2 h～1个月，结石大小（0.82±0.17）cm，结石CT值（654.89±334.68）HU。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。所有患者均签署手术同意书及临床研究同意书，本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①单发性结石，无明显肉芽组织包裹，输尿管镜直视下可见；②输尿管下段结石直径＜12 mm；③伴同侧轻度肾积水或无积水。排除标准：①中重度肾积水；②输尿管先天性畸形、息肉、狭窄及泌尿系占位性病变；③既往有输尿管结石手术史、术前留置支架管者；④术中出现输尿管穿孔、断裂、黏膜撕脱及严重的输尿管黏膜水肿；⑤孤立肾、孕妇、肾功能不全或泌尿系严重感染者[4]。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 手术方法

所有患者均采用腰椎麻醉，手术均由一位经验丰富的医师完成。采用Wolf F8/9.8 硬性输尿管镜，使用科医人钬激光碎石设备（碎石功率30 W），结石均被击碎至1 mm 以下。观察组留置F4 输尿管导管，内套在导尿管中，术后1 d 与尿管一起拔除；对照组留置F4.8 双J 管，于术后第2 周在膀胱镜或输尿管镜下拔除。

1.4 评价方法

术后1 d、3 d、1周和2周分别评估患者腰部疼痛程度，采用数字评分法（numeric rating score，NRS）评估，总分0～10 分，0 分为无疼痛，10 分为最痛。统计患者术后第1周尿路感染、血尿和膀胱刺激征的发生率，术后第2 周行CT 检查，观察有无残余结石及肾输尿管积水，术后第3 个月行静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）检查，观察患者有无出现输尿管狭窄。

1.5 统计学方法

选用SPSS 23.0 统计软件进行数据统计。计数资料以例或率（%）表示，组间比较采用χ2或Fisher精确检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用成组t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间和治疗费用比较

两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗费用明显较对照组低，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者腰痛NRS评分比较

术后第1天两组腰痛NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后第2 和3 天患者腰痛NRS评分明显高于对照组（P＜0.05），观察组术后第1 和2 周腰痛NRS 评分明显低于对照组（P＜0.01）。见表3。

2.3 两组患者术后并发症比较

观察组患者术后第1周发生血尿、尿路感染和膀胱刺激征的比例明显低于对照组（P＜0.01）；两组术后第2 周均无明显肾输尿管积水及结石残留。术后3 个月行IVP 检查，两组均未发生输尿管狭窄。见表4。

表2 两组患者手术时间和治疗费用比较（±s）Table 2 Comparison of operative time and treatment cost between the two groups（±s）

注：治疗费用包含二次取出输尿管支架的费用

组别观察组（n=32）对照组（n=34）t值P值手术时间/min 29.85±5.84 28.16±6.63 1.11 0.273治疗费用/元8 456.81±355.21 10 500.77±900.55 11.98 0.000

表3 两组患者术后腰痛NRS评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of postoperative backache NRS score between the two groups（score，±s）

组别观察组（n=32）对照组（n=34）t值P值第1天2.65±0.79 2.76±0.74 0.58 0.566第2天2.53±0.98 2.00±0.89-3.29 0.002第3天2.22±0.71 1.82±0.80-2.12 0.037第1周0.41±0.05 1.29±0.94 4.80 0.000第2周0.00±0.00 1.41±0.99 8.08 0.000

表4 两组患者术后并发症比较例（%）Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 讨论

输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病，随着腔内技术的发展，输尿管镜碎石术以高效和微创的优点，成为输尿管中下段结石的首选治疗方法[5]。术后常规置入双J管，可减少术后输尿管狭窄的发生，利于排出残石及输尿管黏膜修复，同时可以防止因输尿管水肿引起的肾绞痛[6-7]。但也会引起相关并发症的发生，如刺激肾盂和膀胱三角区，会引起组织黏膜水肿、感染和（或）出血，同时可引起膀胱刺激征、腰痛和（或）尿液反流；长时间留置支架管也会引起支架管移位和（或）导致支架管结石形成，降低患者的生活质量[8]。且患者术后需再次入院行支架管取出术，增加患者痛苦和医疗费用。本研究通过前瞻性试验，探讨输尿管结石术后短期留置输尿管导管和长期留置双J管的疗效，以期总结出一种更为安全、稳妥的处理方式。

以往临床上认为留置双J管后，有利于肾盂液体引流，促进残留结石排出。但输尿管支架管会刺激输尿管及膀胱三角区黏膜，导致平滑肌痉挛，引起尿频及排尿困难等膀胱刺激征。且置管后解除了膀胱段的抗反流机制，尿液从膀胱流入肾盂，导致肾盂内压力升高，患者可出现腰痛和尿路感染等[9]。部分学者[10]认为，支架管会抑制输尿管的蠕动，不利于输尿管黏膜损伤的修复，从而延长结石排出时间。MAKAROV等[11]报道了891例输尿管镜下碎石的患者，探讨了术后是否留置输尿管支架管，发现支架组和无支架组的术后并发症无明显差异。田河等[12]探讨了1 291例非复杂性输尿管结石输尿管镜碎石术后支架管留置的必要性，发现未留置输尿管支架组术后尿痛、膀胱刺激征和腰痛发生率明显低于留置输尿管支架组。本研究观察组留置输尿管导管内套于导尿管中，在术后第1天与导尿管一同拔除，结果表明，两组患者术后第1天腰痛NRS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第2和3天观察组患者腰痛评分高于对照组（P＜0.05），这是因为术后第1 天虽拔出输尿管导管，但输尿管黏膜水肿尚未消退所致；观察组患者术后第1和2周患者腰痛NRS评分均明显低于对照组（P＜0.01）。而留置双J 管的患者，出院后过度活动和饮水不足，易导致血尿、泌尿系感染和支架管移位等并发症的发生，往往会引起患者不同程度的焦虑，术后随访中，30例（88.24%）患者不愿再次接受留置双J管。

本研究中，两组患者一般资料和手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后第1 周血尿发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），患侧腰痛和膀胱刺激征比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组并发症明显少于对照组。观察组患者血尿、腰痛和膀胱刺激征等症状持续时间一般不超过72 h，可能与术后第2 和3 天输尿管水肿逐渐消退有关，且导管架末端与外界相通，输尿管反流较轻，所以观察组术后不适症状较轻。而随着碎石设备和水平的提升，均可将结石粉末化，使残石率明显降低。本研究中，术后第2 周行CT 检查未发现肾输尿管积水和结石残留病例。输尿管狭窄是输尿管镜碎石术后常见的远期并发症，其发生机制可能与结石长期嵌顿，引起输尿管局部炎性反应和手术损伤有关[13]。本研究术后3个月行IVP检查，两组患者均未发现输尿管狭窄。本研究中，对照组大部分患者出现患侧腰痛、尿路感染和膀胱刺激征等症状，可能与双J管刺激输尿管膀胱和尿液反流等相关；32.25%的患者出现血尿，可能是因为术中对输尿管黏膜有损伤，且长时间留置双J管易导致输尿管黏膜糜烂，从而引起输尿管黏膜渗血[14]。另外，对照组患者双J 管的置入增加了费用，拔管时还需再支付手术费用，增加医疗费用的同时也增加患者痛苦。

综上所述，输尿管镜钬激光碎石术治疗简单输尿管结石，使用输尿管导管可减轻术后尿路刺激症状及血尿等不适，减少医疗费用，提升患者术后生活质量，但拔管后短期疼痛可能会加重，仍需进一步作大样本的对照研究。