超声微探头联合多环黏膜套扎切除术治疗食管黏膜下肿瘤的临床研究

詹翔，周玉保，张道权，金树

（安徽医科大学第二附属医院 消化内科，安徽 合肥230601）

随着消化内镜的广泛应用和超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）的发展，食管黏膜下肿瘤（submucosal tumors，SMTs）的发现率逐渐增加。根据国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）制定的指导方针[1]，SMTs 直径＞2 cm 无转移的患者应考虑手术治疗，而直径＜2 cm 且无EUS 高危特征的患者可选择定期复查EUS，但长期随访将对患者造成一定的心理和经济压力，需要患者表现出良好的依从性。随着年龄的增长，患者身体素质下降，可能失去接受微创治疗的机会，EUS 可对SMTs 进行定位和初步定性，但难以对SMTs 的良恶性进行明确诊断。因此，对于食管小SMTs，采用最低限度的侵袭性切除方法不失为一个较好的选择。因内镜下多环黏膜套扎切除术（endoscopic multi-band mucosectomy，EMBM）有 快速、简单和安全等特点，在食管疾病的治疗中得到了广泛应用[2-3]。本文探讨分析使用超声微探头术前评估食管SMTs 的大小和深度，再用EMBM 切除食管小SMTs 的可行性、有效性、经济性和安全性，旨在为需治疗类似病例的同行提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月－2019年6月在安徽医科大学第二附属医院内镜中心接受超声微探头检查并入院行EMBM的食管SMTs患者103例。年龄30～70岁，平均（47.0±10.3）岁，中位年龄48岁。男∶女比例约为1∶1（50∶53）。肿瘤大小3～20 mm，平均（8.0±4.6）mm，中位数10 mm。肿瘤直径≤15 mm的95例（92.23%），15～20 mm 的8例（7.77%）。33例（32.04%）位于食管上段；35例（33.98%）位于食管中段；35例（33.98%）位于食管下段。术前超声内镜确认来源于黏膜层76例（73.79%），黏膜下层27例（26.21%）。术前超声诊断为平滑肌瘤89例（86.41%），间质瘤2例（1.94%），囊肿6例（5.83%），脂肪瘤1例（0.97%），血管瘤3例（2.91%），乳头状瘤2例（1.94%）。

纳入标准：①SMTs直径≤2 cm；②门诊超声微探头显示起源于黏膜层或黏膜下层；③术前均常规行生化及胸腹部影像学检查，排除食管外病变；④患者充分了解治疗方案及可能风险，并决定手术。排除标准：①心脑血管合并症、精神障碍等；②病灶直径＞2 cm。患者充分知情同意并签署知情同意书。

1.2 EMBM方法

1.2.1 操作器械UM-2R 微探头超声，胃镜（GIT EPK-1000，PENTAX），多环黏膜套扎切除器（Multi-band Mucosectomy，Cook Medical）；热活检钳，德国ERBE ICC-200高频电切仪，水泵。

1.2.2 操作过程术前均行超声微探头评估SMTs的大小和起源层次。采用静脉麻醉，监测血压、心率和血氧饱和度。手术过程：①胃镜靠近病灶，术前再次观察评估病灶（附图A）；②退镜后内镜前端安装套扎器，需调整负压，调整至清晰视野后，再次进镜靠近病灶；③靠近病灶边缘，用吸引法将黏膜下隆起吸引至套扎器内，使用释放装置将橡皮圈套于病灶根部，形成假息肉（附图B），充分注气使食管舒张，并用内镜前端透明帽轻推假息肉2 至3 次，以避免固有肌层被套于橡皮圈内；④用专用圈套器经套扎器孔隙在橡皮圈基底部下方收紧，纯凝固电流将病变切除（功率：30 W）（附图C）；术中少许活动性出血可予以热止血钳或氩离子束凝固术（argon plasma coagulation，APC）止血，部分撕裂较深的创面用金属止血钛夹夹闭（附图D）。

附图 手术操作过程Attached fig.Operative procedure

1.2.3 术后管理术后禁食禁饮，使用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、补充能量、电解质和液体等。如患者手术当天无胸闷、气急和腹痛等异常表现，术后第2天可进流质，第3天即可安排出院；如有上述症状，首先行胸部CT平扫，以进一步排除气胸及纵隔气肿，如无异常，术后第2 天进流质饮食，第3 或4 天即可出院。

1.2.4 病理学检查用10%福尔马林固定标本，进行组织病理学检查。整块切除是指切除一个完整的肿瘤，没有碎片[4]。按照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）消化系统肿瘤分类组织病理学评价标准进行评估，如果难以鉴别，加做免疫组化[5]。

1.3 随访

随访患者的数据来源于医疗记录。获得随访的患者，术后3、6 和12 个月复查胃镜，检查局部愈合情况，观察有无残留或复发；如无局部复发，则每年复查1次胃镜。对于来自遥远省份或不愿回来的患者采用电话随访。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例（%）表示。对术前超声微探头诊断与术后病理诊断比较，采用Kappa 一致性检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EMBM操作时间、并发症和疗效

本研究中，98例（95.15%）食 管SMTs 予以EMBM 切除，3例（2.91%）行结扎术未予以电切，2例（1.94%）术中发现SMTs未能被吸入套扎器，改为采用内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）治疗。整块切除95例（92.23%）。手术时间20～210 min，平均（30.2±10.7）min，中位时间34 min。术中创面出现少许渗血者，通过局部喷洒去甲肾上腺素生理盐水止血，2例（1.94%）切除术后创面渗血明显，予以APC和电热活检钳止血。按世界卫生组织（WHO）疼痛分级，术后疼痛Ⅰ度（轻微疼痛，无需使用止痛药）12例（11.65%），无Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ度疼痛患者。术中、术后无皮下气肿、纵隔气肿和气胸，无术后迟发出血和手术相关死亡病例。术后住院时间3～15 d，平均（5.0±2.1）d，中位数6 d。

2.2 术后病理

3例（2.91%）予以结扎后切开表面，可见少许血性液体流出，考虑为血管瘤，故单纯予以结扎，未予以切除。2例（1.94%）术中转STER，术后病理提示间质瘤，低危；87例（84.47%）为平滑肌瘤；2例（1.94%）提示动静脉血管瘤伴出血；4例（3.89%）囊肿；1例（0.97%）食管息肉；2例（1.94%）颗粒细胞瘤；2例（1.94%）食管乳头状瘤。术后病理与术前超声诊断比较，一致性良好。见附表。

2.3 随访

103例患者中，4例失访，其余病例随访6～84个月，中位随访时间为38 个月，随访期间未见复发和转移。

附表 术后病理与术前超声微探头诊断比较 例Attached table Comparison of postoperative pathological and preoperative ultrasound microprobe diagnosis n

3 讨论

超声微探头是经内镜活检孔道直接插入，可以在直视下显示病灶，目前广泛应用于消化道癌分期和评估上皮内病变[6-7]。HÜNERBEIN 等[8]分别使用纵轴超声内镜和超声微探头对173例食管癌和胃癌患者行术前分期检查，结果显示：在早期癌症尤其是T1肿瘤的分期中，超声微探头准确度优于纵轴超声（分别为81.00%和56.00%）。随着内镜下治疗的飞速发展，超声微探头已经广泛应用于内镜下治疗的术前检查[9]。LINGENFELSER 等[10]研究显示，超声微探头应用于上消化道SMTs，对浅层的SMTs 具有更高的图像分辨率，准确度优于纵轴超声内镜。VARAS LORENZO 等[9]研究显示，超声微探头对SMTs 的诊断敏感度为87.50%，但对直径＞2 cm 的SMTs 诊断准确度会下降。本研究显示，对于直径＜2 cm 的黏膜层和黏膜下层食管SMTs，术前超声微探头诊断与术后病理具有良好的一致性，尤其是对于食管平滑肌瘤及食管囊肿，术前均通过超声微探头做出了较准确的诊断。可见，对于浅层的食管小SMTs，超声微探头为术前评估的良好选择。

对于SMTs 的病理定性，目前已有很多方法，如：超声内镜引导下细针穿刺活检（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，EUSFNA）、深挖活检[11]和大块活检[12]等，但EUS-FNA的准确率只有52.00～86.00%[13]，且较容易出现不良事件[11-12]。目前，通过切除SMTs 获得的病理检查仍是最准确的，临床上急需寻求一种简便、有效且安全的SMTs 切除方法。治疗SMTs 常用的内镜下方法有：内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）[14-15]、内镜黏膜下肿物挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）[16]、内镜下全层切除术（endoscopic full thickness resection，EFTR）[17]和STER[18-19]等。因食管管腔狭小，管壁较薄，容易受呼吸和心跳等外界因素干扰，手术难度大，以上内镜下治疗手段均存在手术时间长、术后出血多和穿孔率高的风险[18，20]。EMBM 已经被广泛应用于食管早癌[3]和Barrett 食管的治疗，其具有平均手术时间短、出血量少、住院时间短和住院费用较低等优点[2,21]。JIN 等[21]对135例食管SMTs 患者行ESD、ESE 和EMBM 治疗，对比分析显示：EMBM 手术时间最短、穿孔率最低和大出血最少，且与ESD 和ESE 相似，复发率较低。本研究也显示，EMBM 手术时间短，平均手术时间30.2 min，术后恢复快，并发症少，平均住院时间缩短。因此，EMBM 可明显降低治疗成本和并发症发生率，特别是对于老年人和高危患者，是安全有效且经济的选择。

EMBM 主要缺点在于：可能无法实现整块切除。JIN 等[21]研究显示，对于直径≥15 mm 的病变，EMBM 的整切除率仅为44.40%。本研究中，整块切除率为92.23%（95/103），其原因在于本研究纳入的都是直径≤20 mm 的SMTs，103例患者中，只有8例（7.77%）SMTs 直径＞15 mm，8例中3例术前超声考虑位于黏膜层，均实现了完整切除；另外5例术前超声考虑位于黏膜下层，其中2例术中考虑病变较深，转ESE 治疗，术后证实病变位于固有肌层，1例考虑血管瘤，直接予以结扎，未取得病理，2例均予以分片切除。由此可见，对于直径＜15 mm 或病变位于黏膜层的食管SMTs，EMBM可以达到完全整块切除；对于直径＞15 mm 且病变位于黏膜层以下的SMTs，EMBM 可能无法实现整块切除。此时，可选择ESD 或ESE。本研究还存在一些不足：①本研究是回顾性分析，虽然患者来自不同的地区，但本文是单中心分析；②随访时间较短，对于有潜在恶性肿瘤的SMTs，平均38个月的随访时间不够。仍有待于进一步行大样本和多中心的前瞻性研究来验证。