神经内镜下显微手术治疗小儿颅内肿瘤的效果及安全性评价

王迎宾，刘静，张云鹤，刘金瑜，方娜，杨佳利

小儿颅内肿瘤(也称脑瘤)是儿童时期发病率较高的疾病，仅次于白血病，且多发于学龄期儿童。临床症状一般不具有典型性，同时由于儿童不能较为清楚地描述自身症状，在神经系统相关检查时配合度较差，导致其临床误诊或漏诊率较高[1]。从目前来看，小儿脑瘤仍然以外科手术治疗为主，其治疗原则是在影响患儿重要神经功能的情况下，力争达到对于肿瘤病灶的完全或次完全切除[2]。常规开颅肿瘤切除术可较好地切除肿瘤，但是其手术创伤大，术后感染风险较高，影响其术后恢复时间，同时术中容易对其周围正常脑组织或神经系统造成损伤，导致患儿预后较差[3]。近年来，神经内镜技术以及设备的不断完善，神经内镜下显微手术治疗已逐渐应用于成人脑瘤的治疗中[4]，但在儿童中应用较少，本资料致力于探讨该技术治疗小儿脑瘤的效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017年2月—2018年3月诊治的脑瘤患儿86例。纳入标准：(1)根据患儿病理特点、影像学检查等确诊；(2)患儿年龄不超过15岁，均为首次诊治；(3)无手术禁忌证；(4)患儿家属知情同意，经医院伦理委员会批准。排除标准：(1)严重器质性病变患儿；(2)合并严重全身性疾病者；(3)合并严重脑部功能发育不全者；(4)精神类疾病患儿。根据患儿手术方法将其分为观察组45例与对照组41例。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿一般资料比较(例)

1.2 方法 对照组给予常规开颅肿瘤切除术治疗。观察组给予神经内镜下显微手术治疗。术前对患儿进行CT、MRI等影像学检查，并结合患儿具体病情选择适当的手术方式。给予患儿全麻，常规消毒铺巾后，进行骨瓣开颅，在手术显微镜直视下向病灶区域置入手术用神经内镜，当镜内颜色变为橘红或者黄白色时表明其已靠近脑组织，通过神经内镜详细观察患儿病灶部位及其周围情况。然后，通过显微镜对肿瘤的结节和包膜进行分离，进一步置入神经内镜，然后观察切除部位及其与周围的神经、正常组织等解剖关系，在显微镜下切除肿瘤组织，通过神经内镜确认无肿瘤残留后，采用温0.9%生理盐水对瘤床进行反复冲洗，确认无残留肿瘤碎屑后缝合硬脑膜、头皮等部位。

1.3 观察指标 (1)治疗效果：以患者术中观察以及CT或者MRI检查结果为切除标准，统计2组患儿肿瘤全切除以及次全切除率。(2)围手术期指标：观察并记录2组患儿手术时间、术中出血量以及住院时间。并采用哥斯拉格昏迷评分(GCS)评估患儿术后3 d后的意识状态，该评分包括睁眼、言语和运动3个条目，15分为正常，12～14分轻度昏迷，9～11分为中度昏迷，8分以下为重度昏迷。(3)统计患儿术后并发症，包括颅内感染、癫痫、硬膜下积液等，并计算其总发生率。(4)预后：术后随访1年半，统计2组患儿复发和死亡发生率。复发标准：术后CT或MRI复查显示病灶消失后原部位再次出现，且引发患儿相关临床症状。

2 结果

2.1 2组患儿切除效果比较 观察组患儿全切除率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿切除效果比较[例(%)]

2.2 2组患儿围手术期指标比较 观察组患儿手术和住院时间、术中出血量均低于对照组，GCS评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿围手术期指标比较

2.3 2组患儿术后并发症比较 观察组患儿颅内感染、癫痫、硬膜下积液及发热总发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿术后并发症比较[例(%)]

2.4 2组患儿预后情况比较 观察组患儿复发率为8.89%，均在术后1年复发，无人死亡；对照组术后复发率为21.96%，术后半年即出现复发，1人死亡，死亡时间为术后1年。2组患儿复发率和死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患儿复发及死亡情况比较[例(%)]

3 讨论

小儿脑瘤以髓母细胞瘤、脑干肿瘤等较为常见，可发生于任何年龄，但发病高峰期处于学龄前后，且男孩发病率稍高于女孩[5]。迄今为止，临床上对于脑瘤的发病机制尚不十分明确，大多认为与遗传、免疫、细胞表面物质和粘附因子等因素相关[6]。肿瘤发病原因的不确定性导致临床预防无从下手，同时由于缺乏较为清楚的主诉，造成相当多的患儿延误最佳治疗时机。肿瘤组织在颅内不断生长会导致其在患儿脑部占据一定的空间，长此以往，无论肿瘤是恶性还是良性，均会导致其颅内压升高，进而对正常脑组织产生不同程度的压迫作用，并损伤周围神经系统，严重者甚至危及患儿生命[7]。因此，早期给予有效治疗对患儿的生长发育具有重要意义。

在临床治疗方法方面，目前最有效、最直接的方式仍为肿瘤切除手术。常规的开颅肿瘤切除手术是临床脑瘤中应用较早且治疗效果较为明确的手术方案，其通过在术者直视下充分暴露肿瘤组织并进行切除操作，可较好的清除肿瘤组织，但是对其周围正常组织的损伤较大，且手术切口创面较大，容易引发感染等并发症，不利于患儿的术后恢复。神经内镜下显微手术治疗是近年来微创治疗脑瘤的主要手段，在显微手术治疗过程中通过内镜完成术中难以发现的死角部位操作，目前已广泛地应用于成人脑瘤的治疗中，可明显提高肿瘤全切除率，减少并发症[8-9]。本资料将其应用于小儿脑瘤中，结果也显示观察组患儿全切除率明显高于对照组，颅内感染、癫痫以及硬膜下积液总发生率明显低于对照组，进一步证实神经内镜下显微手术治疗可在减少并发症的情况下，提高肿瘤切除率。相比于常规开颅手术，神经内镜视管带有侧方视角，可对直视术野以外的区域进行观察，扩大手术视野的暴露，既可避免遗漏病灶，还可清晰地辨认肿瘤组织及其周围重要的神经、血管结构，引导切除肿瘤，减少对正常组织的牵拉损伤，从而减少并发症[10]；同时内镜可作为照明工具实现近距离照明，指引器械在内镜外操作，可避免出血较多造成术者视野模糊，具有止血方便以及大块切除瘤体方便的特点[11]。本资料也显示观察组患儿手术和住院时间、术中出血量均明显低于对照组，GCS评分明显高于对照组，提示神经内镜下显微手术治疗可减少手术创伤，促进患儿术后恢复。可能因为内镜镜身长，横截面积小，适合在狭长的腔隙、孔道内进行操作，故在完成深部手术时可减少开颅范围，从而减少手术创伤。本资料中2组患儿复发以及死亡率比较无统计学意义，与赵澎等[12]研究有所不同，推测可能与本资料所选样本量较少、术后随访时间较短有关。故本资料下一步拟扩大样本量以及术后随访时间，进一步研究神经内镜下显微手术治疗对患者预后的影响。

综上所述，神经内镜下显微手术治疗应用于小儿脑瘤治疗可减少其手术创伤以及术后并发症，提高肿瘤切除率，促进患者术后恢复。