跟骨牵引联合内固定术对胫腓骨远端骨折患者踝关节功能的影响

陈磊，张凤海，许兵

胫腓骨远端骨折是骨科常见的骨折类型，由于胫骨前内侧软组织较少且紧贴皮肤，尤其是胫骨远端与踝关节距离较近，当暴力发生时，身体的冲击力与地面相互作用导致骨折发生[1-2]。骨折后会破坏此部位供血，影响愈合，常规治疗方法以采用闭合复位外固定治疗与切开复位内固定治疗居多，稳定性较强，但局限性在于手术切口大、骨折端血供破坏严重、暴露范围广，不利于术后关节功能恢复[3-4]。经皮锁定钢板内固定术具有降低感染发生率、促进骨折愈合的优势，但因手术内固定具有一定难度，直接进行手术操作可能造成感染发生。因此，术前予以针对性干预，在小腿软组织好转后进行二期处理可有效提高治疗效果。鉴于此，本研究将针对44例患者实施骨牵引联合内固定术治疗，旨在分析该方案对患者踝关节功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2018年6月—2019年7月在我院就诊的87例胫腓骨远端骨折患者，依据随机数表法分为对照组43例，观察组44例。对照组男24例，女19例；年龄18～54(26.03±5.11)岁；摔伤14例，交通事故16例，高空坠落6例，其他7例；AO分型II型27例，III型16例。观察组男27例，女17例；患者年龄18～50(25.91±5.42)岁；摔伤16例，交通事故15例，高空坠落5例，其他8例；AO分型II型29例，III型15例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本院研究已获院内医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①与《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》[5]中诊断标准一致，经CT、MRI等检查确诊为胫腓骨远端骨折；②存在明确外伤史；③知晓本研究并同意参与者。(2)排除标准：①合并踝关节骨折者；②骨折前存在下肢活动障碍者；③具有手术禁忌证者。

1.3 方法 2组均接受消肿、镇痛处理，予以对照组石膏外固定，观察组接受跟骨牵引治疗，于小腿软组织情况改善后接受手术治疗。手术方法如下：取患者平卧位，椎管内或全身麻醉，消毒铺巾后，首先进行闭合复位纠正骨折旋转、远端侧方、正前后移位，透视下复位良好使用克氏针将复位维持后，进行腓骨固定，于踝关节近端相隔8 cm内使用钢板内固定，相隔超过8 cm不做固定。于内踝尖向前上部做3～4 cm纵向或弧形切口，钝性分离骨膜后建立潜行隧道。将健侧肢胫骨前后片作为模板，于切口处插入大小合适的锁定钢板，同时在潜行隧道内将钢板向骨折端置入，使用克氏针临时将钢板固定，透视下见钢板位置良好，可通过导向定位器的引导，于钢板定空处作小切口，钻孔后将锁定置入。最后使用生理盐水清洗，缝合切口。观察组需将骨牵引针拔出。

1.4 观察指标 (1)手术指标：记录2组患者手术时间、出血量及骨折愈合时间。(2)踝关节功能：根据踝-后足评分系统(AOFAS)[6]评定患者手术前、术后3个月踝关节功能，量表包含疼痛、功能、支撑情况、自主活动、最大步行距离等9个项目，共100分，90～100分为优；75～89分为良；50～74分为可；低于50分为差。(3)膝关节功能：分别于手术前、术后3个月借助膝关节功能Lysholm评分表[7]评估2组患者的膝关节功能，量表包含需要支持、不稳定、跛行、交锁、肿胀、疼痛、下蹲、上下楼梯，共100分，95～100分为优，表示患者膝关节功能基本恢复正常；80～94分为良；60～70分为可，低于60分为差。将优与良计入优良率。(4)并发症：记录2组并发症发生情况，如皮肤坏死、肌腱卡压、钢板外露等。

2 结果

2.1 2组患者手术指标比较 2组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组手术时间较短，术中出血量较少(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者踝关节功能比较 观察组踝关节功能优良率高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者踝关节功能恢复情况比较[例(%)]

2.3 2组患者膝关节功能比较 观察组踝关节功能优良率略高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者膝关节功能恢复情况比较[例(%)]

2.4 2组患者并发症发生率比较 2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

胫骨远端骨折主要因高能量损伤造成，对局部软组织损伤严重，且存在不同平面的腓骨骨折[8]。切开复位内固定可对骨折端血供造成损害，最终可能导致骨折不愈合，因此，胫腓骨远端骨折常使用微创治疗。而微创固定的关键在于闭合复位，因此术前予以有效的闭合复位，对患者术后康复尤为重要。

跟骨牵引治疗可对严重骨折移位的患者进行骨结节牵引动态复位，该措施可减轻骨折端位置对周围软组织、神经、血管的损伤，通过整复韧带软组织，使较复杂的骨折部位接近原本的解剖结构。正确复位的标识为胫骨骨长度恢复，采用跟骨牵引可间接将胫骨远端骨折复位，使胫骨达到原本长度，进而缓解软组织痉挛，减轻疼痛，促进肿胀消退[9-10]。此外，手术中应用跟骨牵引，可纠正骨折旋转、远端侧方、正前后方的移位，避免因急性暴力的复位产生损伤，且可避免医护人员因C型臂机受到持续性辐射[11]。本研究结果显示，2组骨折愈合时间对比无明显差异；与对照组相比，观察组的手术时间较短，术中出血量较少，可见跟骨牵引联合经皮锁定钢板内固定术治疗相比术前石膏外固定，手术难度较低，用时短，且手术创伤较小。同时，研究显示，术后观察组踝关节、膝关节功能优于对照组，可见跟骨牵引对复位的效果较理想，利于骨折愈合。因胫腓骨远端的覆盖软组织较少，软组织张力受创伤增大，可能发生开放性损伤，或需要在腓骨骨折使用外侧钢板固定，因此术前术中采用跟骨牵引辅助，也可能存在肌腱卡压、神经损伤、皮肤坏死等并发症，因此手术过程中应注意如下几点：(1)手术时间需严格把控，术前跟骨牵引需抬高患肢，使用甘露醇脱水，为避免皮肤坏死待消肿后进行手术，调整牵引重量与方向，术前最大程度将骨折移位复位；(2)将远近端切口同时拧入套筒，以便调节钢板的前后位置；(3)先使用锁定螺钉将钢板远端孔固定，透视下螺钉位置良好且骨折无移位未进入踝关节；(4)因胫骨远端骨折可能发生向后成角，术者需在复位时托举骨折端，降低后成角概率[12]。本资料显示，2组并发症发生率比较差异无统计学意义，可见跟骨牵引联合内固定术的治疗安全性较高。

综上所述，针对胫腓骨远端骨折患者实施跟骨牵引联合内固定术治疗，手术时间短，创伤小，可有效改善患者的踝关节与膝关节功能，安全性较高，值得临床推广。