基于危机式管理理论结合新产程时限管理对产妇疼痛评分、会阴侧切率及自然分娩率的影响

高 靖，曾文玉

孕妇在分娩过程中由于强烈的疼痛感会导致机体产生一系列的应激反应，如心率加快、呼吸急促等，这些应激反应不仅会延长分娩时间，还会对母婴造成不利的影响[1]。因此，如何缩短产程时间，降低孕妇的分娩风险成为妇产科的重点研究内容。危机管理是通过对所有危机诱发的因素进行分析、预测、化解和防范，在危机事件的分析和处理过程中加深医患、护患的交流与理解，增加产妇和家属的相关认知[2]。Friedman产程图在分娩管理中发挥了重要的预警作用，但随着时代的进步，这一产程标准已不适合在现代孕妇，研究发现[3]，新产程时限管理能够有效减少第一产程的医疗干预，降低剖宫产率，在产妇分娩时针对各类突发情况及时制定干预措施，保障母婴健康。目前，对于危机式管理理论和新产程时限管理在产妇分娩时联合应用的研究尚不多见，其对产妇各产程疼痛评分、会阴侧切率及自然分娩率等的影响值得探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月在绵阳市中心医院进行分娩的产妇100例，纳入标准：(1)所有产妇在我院经产前检查，各项指标正常；(2)均为单胎，胎儿双顶径、头位、羊水量均正常；(3)均自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)合并妊娠并发症者；(2)肝肾心肺等重要脏器功能异常者；(3)胎位异常、胎儿畸形者；(4)合并其他重大疾病者；(5)无法配合完成此次研究者。依照干预方法的不同分成观察组和对照组，每组产妇50例，2组产妇在年龄、孕周、体质量、孕妇类型、受教育程度等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

表1 观察组与对照组产妇一般资料比较

1.2 方法 2组产妇均给予常规护理干预，产前由护理人员和医师向产妇详细讲解分娩流程，帮助产妇正确摆放体位，并开导产妇缓解其心理压力，最大程度保护产妇隐私，给予产妇保暖，尽量避免暴露身体，给予产妇适当鼓励，使其能放松心情并取得产妇配合。对照组在此基础上给予新产程时限管理干预，具体为[4]：以活期停滞作为分娩指征，以宫口扩张6 cm作为活跃期标志。宫口正常，宫口停止扩张时间大于4 h为活跃期停滞；宫口张开6 cm，若破膜后宫缩不明显，宫口停止扩张，时间大于6 h为活跃期停滞。若初产妇硬脊膜外阻滞且第二产程大于4 h无进展可诊断为第2产程延长，若产妇无硬脊膜外阻滞，第2产程大于3 h即可诊断为第2产程延长。

观察组在对照组管理标准的基础上联合危机式管理理论干预，措施为：(1)事先规划，寻找孕妇分娩和护理期间可能产生的各类安全风险，如技能过弱、制度不完善等[5]。护理安排设置2个责任小组，每组1名组长及3名责任护士，负责患者的护理工作。(2)危机因素及应对。针对实现规划好的计划，按步骤落实执行。①统计产妇分娩过程中常见的危机事件，并对发生频率较高的危机事件进行针对研究，分析其可能的危机因素，并提出应急危机管理预案，主要包括加强危机意识，护理中认真仔细观察，面对危机状况做到沉着应对。②完善科室内危机管理制度，确保分娩护理工作的安全实施。对于缺乏分娩知识的产妇，出现宫缩、胎膜早破时容易出现恐惧心理，护理人员应根据产妇情况进行接诊，并做好产妇及家属的协调和心理安慰，避免和减少患者间的冲突和矛盾。(3)制定防范对策并落实。针对可能存在部分年轻护士专业素质较低的情况，实施以老带新的一对一帮扶措施，鼓励年轻护士通过各种方式提升自身能力，并通过定期演练提升其熟练度。针对制度不完善的情况，依据《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》的步伐开展相关培训，实施理论和操作考核，完善奖惩机制。加强护理人员与产妇及家属的沟通，安抚产妇的不稳定情绪，取得家属的体谅和支持。并帮助护理人员增强法律和道德意识，做到将产妇放在第一位，并能通过法律武器维护自身的合法权益。通过医院上下加强对产科科室整体工作的监督力度。(4)检查回馈与总结。收集护理实施的效果，根据反馈的问题和临床经验不断修正护理措施，不断提升护理质量。

1.3 观测指标 观察2组产妇产程时间、产后出血量、产程疼痛评分、会阴侧切率、自然分娩率、胎儿窘迫发生率、胎儿窒息率、胎儿及产妇并发症发生率(胎儿红臀、脐部感染，产妇切口感染、尿潴留、下肢不适等)及新生儿结局。疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)进行评估。总分0～10分，0分为无痛，分数越高疼痛越严重。新生儿结局采用Apgar评分进行，新生儿Apgar评分<7分为新生儿窒息。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析，计数资料以百分比表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产程时间比较 与对照组相比，观察组第1、第2、第3产程时间均显著更短(P<0.05)。见表2。

表2 观察组与对照组产妇产程时间比较(min，x±s)

2.2 各产程疼痛评分比较 产前，2组产妇VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；随着产程进行，2组产妇的VAS评分均显著降低(P<0.05)，且观察组第1、第2、第3产程VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 观察组与对照组产妇各产程VAS评分比较(分，x±s)

2.3 产后出血量、会阴侧切率、自然分娩率、胎儿窘迫发生率、胎儿窒息率比较 观察组产妇产后出血量、会阴侧切率、自然分娩率均显著低于对照组(P<0.05)，胎儿窘迫发生率、胎儿窒息率2组比较无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 观察组与对照组产妇产后出血量、会阴侧切、自然分娩、胎儿窘迫、胎儿窒息情况比较[例(%)]

2.4 产妇及新生儿并发症发生率比较 观察组胎儿红臀、脐部感染发生率及产妇切口感染、尿潴留、下肢不适等并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 观察组与对照组产妇及新生儿并发症发生情况比较[例(%)]

2.5 新生儿Apgar评分比较 观察组与对照组产后1 min和5 min新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 观察组与对照组新生儿Apgar评分比较(分，x±s)

3 讨论

阴道分娩是一种特殊的生理自然现象，母体分娩过程中创伤越小，越有助于新生儿的健康，也有助于产妇产后快速恢复。Fredman产程在正确判断产程的停滞和延长指征中发挥着关键作用，产程停滞和延长是分娩转剖宫产的主要参考指征[6]。但随着我国二胎政策的开放，来我院产科进行体检和择期分娩的产妇越来越多，产妇的年龄也普遍增加，经产妇的占比增加。针对这种情况，传统的产程管理已无法应对产妇人群的变化。同时，静脉滴注缩宫素、人工破膜等产科干预也在很大程度上改变了自然分娩的过程。在新的产程曲线上，宫口从4 cm至5 cm需要的时间往往大于6 h，从5 cm至6 cm则需要3 h，从而活跃期停滞的时间有所延长。危机式管理理论针对一些突发事件进行具体管理，这些事件往往无法预测何时发生，一旦发生往往会导致严重的后果。产科一直是医院工作和护理危机发生的敏感区域，在产妇分娩过程中应用危机管理对于产妇和胎儿的安全具有重要意义[7]。

本研究结果显示，危机式管理理论结合新产程时限管理能够显著缩短产妇产程，降低VAS评分，相较于单一新产程时限管理具有明显优势。应用危机式管理理论结合新产程时限管理干预产妇产后出血量、会阴侧切率、自然分娩率均相较于单一新产程时限管理干预产妇得到显著改善。提示危机式管理理论联合新产程时限管理能够缩短产妇分娩时间，提高了产妇的自然分娩率。产程时限会增加产妇的身心压力，容易导致产妇精神压力过大，对自然分娩失去信心，加上产妇无法忍受分娩过程中的剧烈疼痛，增加了母婴不良结局的风险[8]。而在实施危机式管理措施后，产科护理人员通过制定的完整的安全管理制度和产妇分娩过程中的操作细则和标准，使得护理人员能够明确自己的职责，动态掌握产妇的临床指标、症状等的变化，避免了工作中的疏漏。通过认真、严谨的客观分析及与产妇的有效沟通和鼓励，充分落实防止各种意外发生的应对措施。

研究显示[9]，产程延长阻碍了胎头下降，影响子宫收缩，并能引起胎盘、胎膜滞留，导致出血。产后出血是分娩过程中常见的并发症，通过对产程的精准把控可以控制和减少出血量，保障产妇安全。本研究结果显示，观察组胎儿红臀、脐部感染发生率及产妇切口感染、尿潴留、下肢不适等并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)。观察组与对照组产后1 min和5 min新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。新产程时限管理给母婴提供更多的、更好的安全保障，有助于医生对于产程的正确判断，不仅可以降低剖宫产率，还可以减少产程中的医疗干预，从而极大地减少产后并发症的发生率。而新产程时限管理结合危机式管理理论能够强化护理人员的专业技能，提升产妇相关知识的了解程度，使得护理人员可以有的放矢地处理分娩过程中的风险问题，从而最大程度上减少安全意外事故的发生。综上所述，危机式管理理论结合新产程时限管理模式有助于控制分娩时间、缓解产妇分娩疼痛，提高了自然分娩率，减少了意外事件的发生率，有利于产妇和新生儿的安全健康。