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精细化管理构筑感控堡垒

2020-10-15陈相龙

中国医院院长 2020年15期
关键词:目标性院感鼓楼

文/本刊记者 陈相龙

医疗机构的感控管理工作,不是为了应付上级而完成的任务,而是积极主动的建设行为。

2020年,我国经历了上半年的惊心动魄,下半年进入了相对安稳的常态化疫情防控时期。

2020年5月初,国务院应对新冠肺炎联防联控机制综合组正式印发《关于落实常态化疫情防控要求进一步加强医疗机构感染防控工作的通知》,明确要求各地强化医疗机构感染防控的各项措施,最大限度降低院内感染发生风险,巩固来之不易的防控成果。

后疫情时代,引发深思。提升医院感染防控管理能力和探索感控管理新机制迫在眉睫。

管理临床融创科学体系

积极建设精细化的感染防控管理体系是关键之举。

事实上,医院感染管理是临床专业与医院管理相结合的一门新兴学科。作为医院管理的重要组成部分,院感防控要求以医院安全问题为导向,体系建设为抓手,信息数据为记录工具,防控成绩为杠杆。

“我们医院感控工作做得非常早,在20世纪80年代的时候就已初步形成了有组织、成规模的感控队伍。”南京鼓楼医院副院长吴超这样说道。

据悉,传染病专科出身的吴超是南京大学医学院附属鼓楼医院(以下简称“鼓楼医院”)感染性疾病科的主任医师。作为临床的学科带头人,他的信念是“运用科学的方法拯救生命”。同时,在鼓楼医院的三级防控网中,吴超目前是负责医院感染防控工作的分管院长,作为该院“一级”感染防控网中的领导者,他不仅仅要统筹院感防控的大局工作,还肩负学科建设和科研发展的使命。

据吴超介绍,《医院感染管理办法》曾对医院感染管理部门及其专(兼)职人员的主要职责予以了明确规定,这也意味着从事医院感染管理工作的专职人员必须具备预防医学、消毒学、护理学、传染病学、流行病学、微生物学、药学、感染病学等多学科的专业知识和技能,成为一专多能的复合型技术人才。

“最重要的是,医院感染管理要求医务人员拥有丰富的临床经验,同时具备一定的管理能力。”据吴超介绍,在目前鼓楼医院感染防控体系中,已打造了完备合理的“二级”感控人才梯队。一支由鼓楼医院感染病学博士、血液净化中心护士长、感染监控专职医生、感染监控专职护士人员等数位拥有20年左右成熟临床经验医务工作者构成的感控管理团队冲在感控第一防线上。他们将原科室的管理经验与临床经验相结合,互通互联保障医护以及患者的诊疗安全。

“此外,我们全院所有科室和部门都建立了感染管理小组,由科主任、护士长直接负责。我们院感科的监控医生和监控护士具体负责管理工作,定期对各级科室内院感相关工作进行自查。一旦发现感染聚集事件或院感风险,立即上报给院感办。”吴超总结道,院感工作的宗旨应是取得临床信任,帮助临床解决实际困难和问题,从而预防可能感染风险。

值得一提的是,目前鼓楼医院已基本实现院感专职人员和管床医生的双认证机制,即医院感染病例由管床医生和院感专职人员共同裁定。在吴超看来,此举的效能在于既加强了临床医务人员对医院感染的认识和了解,也帮助院感专职人员深入临床科室,并及时发现院感的风险点。

监测科研双轨驱动

被动防范并不能解决问题,主动干预才能降低医院感染的风险。

“过程监控比结果监控更重要”是目前的感控共识。1989年,原卫生部建立全国医院感染监控网,正式开启医院感染监测,用数据说话为国家医院感染管理政策提供现实依据。进入21世纪后,我国各级医疗机构开始尝试运用循证医学的理念指导医院感染监控工作,感染控制理念和方法逐步与国际接轨。精准的“防控监测系统”成为医疗机构内涵建设的重要保障之一。

作为行业龙头,鼓楼医院自2012年开始启用“医院感染病例监测系统”。在吴超看来,该系统为医院实时监测全院住院患者的感染情况提供了契机。

“我们在实际工作中通过主动监测监督以及临床自查自纠双向管理的方式,精准地发现医院感染上存在的问题。”据吴超介绍,鼓楼医院院感科会定期对临床开展督查督导和各项院感监测(如全面综合性监测、ICU目标性监测、环境卫生学监测、手卫生监测、消毒效果监测、多重耐药菌监测、抗生素敏感性监测等)。而后,感控专职人员会对监测的数据进行统计分析,并与往年进行比较。“我们的感控团队通过数据发现问题,并及时提出整改意见。”吴超强调。

难能可贵的是,鼓楼医院的感控团队不仅仅专注“自纠自查”的内涵建设,更注重积极开拓医院感染防控的外延发展——科研。

“医院的感染管理是需要开展与临床相结合的管理型研究的。”吴超认为,感控人必须要对业务知识有独到理解,才能更加沉着地应对突发性情况。因此,知识的积淀和研究非常重要。

“目前,鼓楼医院进行了很多临床专业与感染管理相结合的科研课题。”吴超表示,开展感染管理的课题研究,一方面需要对临床有深入的了解,另一方面需要从感染预防的角度为临床提供行之有效的防控策略及方案。

据吴超介绍,作为省内颇具代表的研究型医院,鼓楼医院曾开展过江苏省地区重症监护中心艰难梭菌感染率以及感染预防的相关研究;医务人员金黄色葡萄球菌携带率调查;南京市35所二级以上医疗机构内镜中心感染管理及内镜清洗消毒质量的研究……尔后,鼓楼医院在医院感染的控制方法、发病机理、新病原体和易感人群等方面的研究将更加深入,并引进分子生物学、计算机技术和基因芯片等国外趋于成熟的高新技术。

“高水平医院感染管理的科学研究是目前我院院感科的重要工作,近年来有很多的亮点。”吴超介绍,鼓楼医院通过教育培训、制定规范、定期反馈及行政推动等手段开展降低颅内感染质量改善计划,并对结果进行评估。据鼓楼医院感控科李阳医生的研究报告文章指出,目前神经外科ICU颅内感染率下降了52.19%。有效地改善了神经外科ICU医院感染防控措施的依从性,降低了颅内感染的发生率,同时也促进了标本送检的规范。此外,通过连续6年目标性监测,ICU医院感染发生率呈逐年下降趋势,例次千日感染率和调整例次千日感染率分别从2010年的25.63‰和7.41‰下降到2015年的9.73‰和2.76‰;器械相关感染率逐年降低,特别是VAP发生率从20.33‰降低至9.06‰。持续开展ICU目标性监测并定期分析医院感染的高危因素及时采取干预措施,能有效地降低ICU医院感染的发生率。

吴 超南京大学医学院附属鼓楼医院副院长

1962年2月生,1984年8月参加工作,1987年9月加入中国共产党,研究生学历,医学博士,感染科主任医师,教授,南京大学医学院、南京医科大学、南京中医药大学教授,硕士及博士研究生导师。江苏省医学会感染病学分会候任主委江苏省医学会感染病学分会候任主委。现任南京大学医学院附属鼓楼医院副院长。

主要研究方向:一是病毒性肝炎及肝纤维化的免疫抗体调节机制;二是新发传染病的免疫发病机制。擅长各类感染性疾病及肝脏疾病以及不明原因发热的诊断与治疗。

所获荣誉:江苏省“十二五、十三五”、“科教兴卫生工程”领军人才及创新团队负责人,“江苏省临床医学科技专项”负责人。发表署名论文100余篇,其中SCI收录70余篇;并获得专利及软件著作权各4项,参编3部专著。以第一负责人承担国家自然科学基金3项,省部级科研项目4项。为10余种中文期刊及多个SCI期刊的编委及特约审稿人。

江苏省医院感染管理质控中心的职责主要是贯通中央政策、制定符合本省情实际的配套细则,推进并执行全省的医院感染管理质量控制工作。

“苏大强”专究前沿痛点

“上下同欲者胜,风雨同舟者兴。”在鏖战新冠肺炎疫情期间,江苏省十三地市援鄂医疗队为决胜疫情注入巨大战能。“江苏十三太保”之梗由此被外省所津津乐道。而在院感防控层面,江苏全省始终一盘棋,将医疗安全放在第一位。

事实上,虽然院感问题是发生在医疗机构内部的重大事件,但是就其具备的传播性特点而言,不仅仅是体现某所医院内部的管理问题,还涉及一个地域的整体行业态度问题。因此,整合打造一支互通互联的医院感染防控平台,有利于地域内医院感染网络信息共有化,共同实施医院感染的监控与管理。

作为江苏省医院感染管理质控中心(以下简称“感控中心”)的挂牌单位,鼓楼医院于2010年正式承接起感控重任。据悉,感控中心集合该省诸多感控专家,致力于完善优化全省的医院感染管理质量控制工作。

“感控中心的职责主要是贯通中央政策、制定符合本省情实际的配套细则,推进并执行全省的医院感染管理质量控制工作。”江苏省医院感染管理质控中心主任姜亦虹指出,感控中心的工作核心点包含全省感控专职人员的管理、江苏省感染管理规章制度的建立、各级医疗机构感控工作的专项检查、预备感控人才培训继续教育、参与调查省内感染暴发的预防与控制工作、承担国家医院感染相关研究任务等诸多方面。

“现在我们做得更多的是目标性监测。就是针对某个病区可能出现的感染暴发,做好医院感染的干预,从而降低感染率。”姜亦虹指出,感控中心的重心工作之一便是开展ICU医院感染目标性监测。

2009年原国家卫生计生委颁布了《医院感染监测规范》,规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证,最大程度地减少最终数据的偏差,进而将相关数据用于指导院感工作的开展。而目标性监测便是一个科学有效的监测方式,通过对医院存在的高危因素或高危项目开展针对性监测。此方式专业性较强,人的因素、概念、流程、方法等均会对最终结果产生较大影响。

实际工作中,一项目标性监测的选定,应从其最终目的、数据的可得性等多方面、全方位设计,应考虑引进统计学专家、流行病学专家进行课题设计,方能使目标性监测更具意义。

据吴超介绍,目前江苏全省13个城市出动数百家医疗机构参加了感控中心的ICU目标性监测。

“感控中心通过连续数年对全省医疗机构进行ICU目标性监测,取得诸多重大研究成果。”吴超还表示,通过ICU目标性监测可以看到医务团队能力获得巨大提升。例如:ICU全员感控意识增强,感控措施执行依从性高,医疗机构的专职人员对感染病例诊断有了质的提高,等等。

“今后,器械相关感染仍是我们关注的重点。”吴超强调道。

“新基建”赋能感控大局

医院感控涉及的投资方方面面。相比感控耗材设备和信息化系统建设,配套基建设施对资金的需求更加强烈。

在此次疫情防控中,各地发热门诊主要承担起第一波疫情的压力冲击,其凸显的价值成为医院管理者们讨论的热点话题。7月,国家卫生健康委印发《关于完善发热门诊和医疗机构感染防控工作的通知》,要求各级卫生健康行政部门须仔细查找发热门诊、医疗机构感染防控等有关工作的问题和不足,及时落实落细整改措施。

那么,发热门诊怎么建?如何建?建多少?院管阶层们进行了诸多思辨。

“如何定位发热门诊的功能,如何发挥其特有的预警与救治作用,是我们必须要思考的问题。”吴超在临床诊疗中与病毒打交道数十年,这些经验让他觉得,传染病的暴发有其特有的规律和方式,构建强大的公共卫生体系才可从容应对。

由发达国家的探索经验可知,完善的公卫体系要求前端重预防,中端重救治,末端重储备。“发热门诊要作为整个体系中的重要一环,应统一于公共健康体系发展建设与重大传染病防治体系建设的总目标。”吴超说道。

“基层医疗机构一定要完善发热门诊建设。”吴超认真梳理总结世界各国对于发热门诊的经验做法后,高度赞扬了新加坡和日本的做法,发热门诊融于独立门诊的医情是科学有效之举。他认为,“发热门诊不应该是一个局部的、物理的、独立的概念。城乡三级医疗服务网络中均应具备发热门诊的功能,要涵盖到初级社区诊所、家庭医生或个体诊所之中。”

表1 不同季度ICU 医院感染发生率比较(%)

表2 ICU 医院感染部位分布

“发热门诊的建设应该是平战结合的通盘考虑。”吴超强调,强大的公共卫生体系需要从体制机制、人力物力、医学教育培训、综合规划等方面通过各级政府与部门的协调合作才能完成。

此外,解放军总医院作为首都医疗强院,在发热门诊的建设上也颇具心得。

解放军总医院第一医学中心疾病预防控制科主任刘运喜认为,发热门诊建设需要满足6个条件:发热门诊布局流程要满足院感防控要求;发热门诊不得拒绝接受发热患者就诊;严格落实首诊负责制;发现疑似病例,要立即进行隔离医学观察,按照要求进行诊断处置;坚持“从严从紧”原则,严格隔离管理;建立传染病疫情报告的管理制度。

当普通发热患者和疫情发热患者同时就诊时,如何防止交叉感染的可能性?

“对于发热门诊中的患者,我们会进行多次流调,观察他们的临床表现。然后对其进行分流处理。普通发热门诊和疫情发热门诊的CT间都是分开的。”复旦大学附属中山医院感染科副主任高晓东表示,发热门诊施行物理隔断,能最大程度上避免交叉感染。此外,增加留观病房也是重中之重。

“从医院感染的角度出发,发热门诊作为一个基建环节还是远远不够的。ICU何时可以做到单间化,实现物理隔断?医院的基础等也都要进行通盘考虑。”吴超认为,感控涉及的重点医疗单元应具备相对独立的诊疗隔离区域,具备标准规范化的建筑与设计要求。并且还要强调人才、技术、科研和基础设施的规划和完善。

毋庸置疑,在新基建时代,不同地区、不同级别的医院在积极新建、改建和扩建医疗单元的同时,都应根据自身医院现有建设情况将感控意识自觉融入到医院的建筑布局中。

走势向好前路漫漫

风雨砥砺,岁月如歌,风物长宜放眼量。

某种程度上而言,新冠肺炎疫情的到来改变了医务人员的防控行为,也推动了标准预防的落实。

在新基建时代,医院在新建、改建和扩建医疗单元的同时,都应根据自身医院现有建设情况将感控意识自觉融入医院的建筑布局中。

“不同的阶段,我们的目标是不一样的。”吴超指出,在感控的初级阶段,需要做到消毒隔离,常抓不懈;在感控的中级阶段,需要做到过程监测,持续改进;在感控的高级阶段,需要做到个案干预,防患于未然。

“思想行动两手抓,意识能力双提升。”国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任付强强调,行为屏障永远比物理屏障重要,人人都是科学感控的实践者。感控本质是风险管理,实际是“适配性”的管理,医护人员的诊疗操作,尤其是医护人员的执业行为,与感控法律法规的适配。

“感控并不是高大上的东西,而是每个人应该在身边去注重防范的措施。”付强表示,全体医疗机构和医务工作者将感染防控的理念和措施,融入到医疗卫生服务全过程、全环节、全要素之中,消除医疗安全隐患,以高度负责任的态度为人民群众提供高质量的医疗服务。只有将感染防控做到位,才有真正的质量安全可言,才能实现医疗服务的持续改善和高质量发展。

“重管理,大学科。”付强认为,感控人需要具备基于风险识别的监测能力、基于系统思维的组织能力、基于多专业协作的资源动员能力、基于科学询证的干预能力。因此,建立健全医院感染防控专业队伍,培养专业型人才是关键之举。

“医院感染管理工作还亟须增加投入。”刘运喜也表示,部分基层医疗机构部分科室为减少成本,开放空调时将科室门窗关闭,并且可能存在医疗废物管理混乱的问题,这容易引发院内的交叉感染。

“医疗机构全体都应参与医院感染管理工作的建设。”刘运喜还表示,医护人员对感染管理工作要足够重视。定期举办感染管理工作学术报告会和感染管理培训班非常重要,全体医护人员都需要参加接受专业培训,还要进行感染管理相关知识结构考核,从而提高医护人员的专业素养与自身能力水平。

“每个院内工作人员都要明白,院感防控是每个人的责任和义务。”刘运喜强调,早期发现、诊断和隔离疑似患者或感染者,是切断传播途径的重要一环。

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