提供优质医疗服务：不只是钱的问题

文/ Mylène Lagarde Luis Huicho Irene Papanicolas

Mylène Lagarde、Luis Huicho 和Irene Papanicolas 探讨了政策决策者可以采取的不同政策激励医务人员改善医疗质量。

作为健康可持续发展的一项重要目标，全民健康覆盖推动了世界各国提高医疗服务可及性运动的开展。改善人群健康需要高质量的医疗服务1，然而，越来越多的证据表明，许多低收入和中等收入国家民众所获得的医疗质量尚达不到要求2－5。各国政府在制定卫生政策时，不仅要考虑医疗服务可及性的改善，也要考虑医疗质量的提升。

实现全民健康覆盖的首要任务是招募、培训和留住医护人员。但是，人们日益担心卫生系统不能充分利用其人力资源。最新的研究证据显示，医护人员提供的医疗质量通常低于他们在测试中2或在他人监督下所能达到的水平6，这种“知—行”差距表明，不能完全用医务人员的能力欠缺或培训不足解释医疗质量存在的问题。

有证据显示，当医务人员失去动力时，更容易发生医疗质量下降和医疗过失，工作条件不佳（如基本药品、设备或人员短缺）有可能加剧这种情况7－9。尽管良好的工作环境是提供优质医疗服务的重要条件，但并不能保证医护人员会因此受到激励并遵守专业机构推荐的诊疗指南10－11。在此，我们探讨哪些措施或政策有助于激励医务人员改善医疗质量。

政策决策者在设计改善医疗的政策时，需要超越传统的财务激励。

经济激励并非总是起作用

长期以来，经济学家、管理人员和政策制定者都将薪酬视为影响医务人员行为的重要调控手段。在经济条件好的医疗机构，以高收入维持高质量和高效率医疗服务的措施普遍存在。在薪水较低且卫生工作者缺乏动力的环境下7，许多医疗机构实行了类似绩效工资的激励方式，试图达到增加医务人员收入、激励其改善绩效的双重目的。

尽管这类政策被医疗卫生机构积极采纳，但能够证实其改进医疗质量的证据却很少。虽然有报道提及这些措施可以促进医务人员遵循医疗服务规范，但总体上看，综合效果参差不齐，即使有改进，效果也不显著12－14。如卢旺达的一项相关研究显示，绩效激励改善了医疗服务过程中的一些有益指标（如儿童补铁、产前检查的尿液分析）15－16，但其他指标，如孕妇的疟疾预防、破伤风疫苗接种则没有改善，与未实施激励措施时比，提供产前咨询的医护工作者投入程度仅略有提高17。这些研究结果显示，低收入环境中采取绩效工资激励机制在提高质量方面取得的综合效果并不令人满意18。

其他国家和地区类似的研究结果也都是这样参差不齐，在采用绩效激励政策之后，没有证据表明所在地区民众的健康结果有显著改善13。此外，采用绩效激励政策还有可能产生一些不良的后果，造成医疗成本提高或影响服务质量。如当医疗机构或医生的收入与药品销售直接挂钩时，可能会促使医生开出更多不必要的药品19；面对医疗保险报销费用不同的项目时，医务人员会选择提供相似医疗效果服务中自己收益高的项目，即牺牲诊疗效率选择利润更高的医疗服务20。因此，采用经济激励措施改善医疗服务成本效益的结论依然存疑，特别是在经济欠发达地区或经济条件不好的机构21。

经济激励措施的多样性，以及实施这些激励措施环境的复杂性22，或许有助于解释激励措施的效果为何总是不像政策期望的那样23。实际上，激励措施在诸多方面都可能存在差异，如绩效指标的数量和类型、与医务人员收入相关的奖励金额，或绩效目标制定过程医务人员参与的程度等，这些因素都有可能影响激励措施的实际效果24。如果激励措施直接用于医疗服务个人提供者（专家），而不是小团队（初级保健中心）或大型组织（医院），那么激励措施的效果会更好些。如果管理对象对损失的重视程度大于对收益的重视，那么惩罚措施会比奖励措施更有效25。

此外，医务人员的个人特征也可能会影响他们对激励措施的反应。例如，近期的一项研究发现，某些性格特征可能使某些人更容易对激励作出反应26。对于受薪酬之外因素影响较大的人来说，经济激励可能会适得其反27。这一特点可能与医疗行业的特点有关，因为医护工作者可能不仅关心收入，还会关心声誉、患者或工作。

声誉在某些情况下很重要

激励医务人员改进质量的另一种方法是将其工作绩效公布于众或公示于同行，这种方法利用了人对外部因素反馈的关注，即医务人员对自身声誉的关注25－28。

许多国家已经向社会公示了医院和医务人员的绩效考核指标和绩效结果，包括患者等待时间、患者就医体验、医疗质量和安全，如患者病死率和并发症等。有关医疗服务公众报告对医疗机构和医务人员绩效影响的研究大多数来自美国，但结果也参差不同29。如有研究结果显示，发布医疗机构公众报告与少部分医护人员改进遵从诊疗流程相关30，与患者病死率降低无关31－32。对于医护工作者个人的研究发现，公众报告与病死率的降低相关33－34，但学界对于其降低病死率的影响机制与关系依然困惑，尤其是考虑到发布公众报告对患者就医行为选择的诱导，以及由此产生的结果偏倚35－36。

在医疗质量信息缺乏或信息可信度较低的环境中，医务人员的绩效可以通过社区就诊患者对医疗服务的评价，或患者与医务人员的交流对医疗服务质量进行评测37，但这种方式的可靠性及其证据依然有限。乌干达的一项实验表明，一些非政府组织在当地社区公布医疗服务利用和质量报告后，5岁以下儿童的病死率下降了三分之一38。

因此，向社会公开医疗质量报告可能是改善医疗质量具有价值的策略，但其有效性取决于对方案的精心设计和适宜的环境22。医疗质量公众报告的信息必须可信且重点突出，为此，它必须有可信赖的信息来源和方法。信息来源因地而异，可以来自政府，也可以是其他途径39。同样，公众报告的信息必须引人注目，指标具有说服力，以避免被社会忽视40。

只有当医务人员因为其不佳的医疗质量遭受利益损失时，公开质量报告才能起到督促医务人员改进质量的作用。即使在没有使医务人员声誉受损或引发不良法律后果的情况下，公众报告的发布也会在竞争激烈的医疗服务市场中对医疗质量不佳的医务人员产生不利的影响。如收入与服务患者数量挂钩的医务人员，患者减少即意味着其收入减少。但要取得这样的效果，患者必须能够获取及时、准确的医疗质量报告信息。在许多情况下，这可能需要额外的支持措施（如使用简单的指标，或对数据进行解读）帮助患者在复杂的环境中找到提供优质医疗服务的机构或医务人员。如果不能给质量不佳的医务人员带来负面影响，那么无论是在经济、道德还是法律层面，发布公众报告的做法都无法起到预期的作用。

利用人的内在动机

人的内在动机是其行为的强大驱动力41‑44。人的动机有两个来源：一是从他人或社会受益的行为中获得满足感（也被称为利他或亲社会动机）；二是对事务或工作本身的兴趣，以及由此获得的享受体验。

越来越多的证据表明，受内在动机激励的医务人员会对患者表现出理想的行为或态度。一些经济发达国家的健康教育研究表明，选择具有利他价值观（例如同情或共情）的人进入医疗行业具有重要意义和长期利益45。在撒哈拉以南非洲地区的研究发现，对患者慷慨的护士更有可能在农村和偏远地区工作46，而天生慷慨的临床医生更有可能为患者提供质量好的医疗照护47。然而，很少有干预措施能够严格探究人的内在动机可以在何种程度上被塑造或利用以达到改善质量的目的。

利用人的内在动机改善医疗质量的干预措施可以分为两类，取决于人的内在动机是否易受外界影响发生变化。另一方面，如果人的内在动机是与生俱来的、不易受外界因素影响，则决策者只须选择出具有合适类型动机的人即可48。如果人的内在动机易受影响而发生变化，则应引入特定的干预措施来培养其内在动机。

选择具有内在激励动机的人

许多国家，特别是在经济欠发达地区，筛选医学或照护培训人员大多是基于所在地区被服务人群的数量分配培训名额，以提高被培训人员留在当地工作的比例，特别是在低收入地区49－50，但医学生的筛选仍基于学生的学术能力。令人担忧的是，这种方法不足以确保能够筛选出具有积极内在动机的医务人员51。一些国家采用特定的甄选程序，以筛选出满足要求的医务人员，即人格特征和价值观具备内在动机和利他动机的医务人员52。然而，这样的甄选程序仍处于起步阶段，程序应包含哪些非学术属性以及筛选程序的有效性仍然存疑，需要进行更多的研究以确定哪些特定类型的人格属性与高质量的医疗服务相关，只有这些问题清楚了，才能确定是否实施此类计划。

在招募人员从事特定工作时，选择“适合”工作特点的人员属性也很关键。正如经济学理论所阐述的那样，人们可以根据自己的喜好或动机从事不同的工作53－54，雇主也可以通过强调某些工作的特性来吸引“合适”的人55。一个非政府组织近期在乌干达测试了这一理念，通过突出社区卫生工作者角色的特性，研究是否会吸引到更具利他品质的人。研究通过控制工作报酬的信息，向申请人暗示该工作的主要定位是更具商业性（向家庭销售盐或肥皂等小产品）或更具有社会公益性（为人们提供健康建议）。当设置的薪酬较低时，对社会性更为重视的应聘者能够接受公益性工作。这些应聘者表现出更高的利他主义水平，最终在该职位工作了更长的时间，其间拜访家庭也更频繁55。在其他行业进行广告招聘时也取得了类似的效果56－57，这一现象值得进一步研究。

通过反馈培养内在动机

很少有政策通过分享、审视和反馈等方式强化医务人员在专业群体之间共享医疗质量规范，或分享高质量对患者的益处，以影响或培养医务人员改进质量的动机。

医生之间分享彼此工作中的经验与教训是这种干预措施的一个例子，对医疗质量改进产生了一些积极影响58。这种方法通过医生内部相对隐秘的环境下进行绩效反馈，创造机会在多学科之间分享彼此工作中的经验和教训，并确定高质量的诊疗标准和实践方法。以瑞典质量登记为例，对医疗质量改进产生了持续而广泛的影响59。该举措取得成功的关键在于，它不是外部监管或绩效管理流程的一部分，而是由医生推动、培育的建设性评估文化和对质量的承诺。

医生合作改进质量的模式强调了专业规范和质量期望对于培养医生内在动机的重要性。此外，还有另外两个例子也显示出通过培养医务人员的利他动机以改进绩效、提高质量的作用。一个例子来自美国，当洗手被证实对控制患者感染有好处时，医务人员会改变其行为并按照手消毒的规范做，尽管这样对医务人员本人没有好处60；第二个例子来自经济欠发达地区，由于薪酬低且工作条件艰巨，政策制定者预计利他动机在这样的环境下产生的作用可能有限。但印度的一项研究结果显示，通过定期向社区卫生工作者报告他们为患者提供医疗服务带给患者的医疗收益，使得医务工作者的绩效提高了25%，可以看出，对于具有高水平内在动机和利他动机的医务人员来说61，这种方式的效果是明显的。

改善医务人员的动机

现实世界中，并非每个人都具有相同的内在动机62，我们描述的激励措施也不应该被视为互相排斥的。相反，它们形成了可供选择的方案，决策者可以根据现实中的实际情况选择合适的方案。解决激励问题应结合所在地区的实际情况对服务需求和服务能力进行分析，以了解医疗质量及绩效不佳的原因。在某些情况下，解决动机不足这一问题之前可能要先解决一些医疗的基本问题，如果医务人员不具备诊断治疗疾病的临床技能，那么经济激励、公众报告、同业反馈等方法都无法改善诊疗质量。如果没有必要的药物和诊疗设备，激励措施也不能改善医疗服务质量。

在制定激励计划之前，应仔细考虑医务人员所处的社会与经济环境，以确定各种备选方案对医务人员行为的潜在影响。马斯洛影响深远的需求理论指出63，人们在满足声誉和利他主义等“高层次”需求之前，首先会力求满足最紧迫的生理和安全需求64。换言之，如果医务人员获得的经济报酬不足以维持其生计时，那他们很可能会优先考虑其经济利益。但是，人们满足需求并不是一种“全有或全无”的形式，因此，我们在制定激励方案时应根据卫生专业人员的情况、偏好以及他们的内在动机综合考虑可行的方案，这一点很重要。

在设计激励方案时，政策制定者还需要考虑所在地区的社会和经济环境。激励通常针对行为的某个方面，将激励引入具有文化和约束条件的复杂环境时，这些文化和约束条件可能会影响从业人员的意愿和能力，从而使得激励效果发生偏差。这是政策制定者很难预测激励效果的原因，也很难概括这类研究结果在不同体系中是否具有可移植性。例如，在治理薄弱或政治意愿不强烈的环境中，改善医务人员绩效的激励措施难以奏效。几项研究描述了由于官员不愿全力实施监督或激励政策，或者由于政客干预而未能减少缺勤人员的薪酬65－66，致使激励计划达不到预期效果67。但这并不意味着激励措施在某些情况下无法奏效，而是需要政策制定者根据当地环境制定出创新的解决方案，例如寻找可信赖的机构或个人（如同行或社区）让医务人员承担起责任。

信息技术也可以为应对这些挑战提供机会，如移动技术提供了低价而灵活的解决方案，可以改善信息系统和信息反馈，以支持临床决策，促进和监控远程医疗服务交付，并消除支付障碍68－70。尽管这些技术对改进绩效具有积极意义和潜力，但很少有可靠的研究能评估其在增进医务人员动机以及改善医疗质量方面的作用。