三级公立医院绩效考核指标精细化管理探索与实践

■ 王 霞 唐佳骥 曾 多 朱传安 杨 瑶 如 婳 张 瑶

2019年1月，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，我国首次从中央层面提出以绩效考核为抓手，加强对三级公立医院的管理，引导三级公立医院进一步落实功能定位[1]。2019年4月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合发布《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，明确提出“全面推进三级公立医院绩效考核工作，确保绩效考核数据客观真实可比”，对数据上传的内容、时间、质量等方面进行了详细规定，并出台了相关操作手册[2]。2019年6月15日，按照北京市委市政府的部署，北京市正式实施医耗联动综合改革。此次改革是在北京市医药分开综合改革的基础上，取消医用耗材加成，开展国家药品集中采购试点，实行京津冀医用耗材联合采购，规范调整医疗服务项目价格，积极改善医疗服务，更好地促进人民群众健康[3]。

一系列改革的推出，旨在促进医院向内涵、质量、效率型转变，尤其是三级公立医院，必须加强医院内部经营管理和成本控制，控制医疗费用不合理增长，突出公益性，才能不断增强人民群众的获得感，做到可持续发展。本文在深入分析研究国家绩效考核指标的基础上，从北京市某三级甲等医院（TR医院）绩效管理的角度，对绩效指标精细化管理进行实践性探索。

1 TR医院考核指标体系重新设计及调整

根据国家对三级公立医院的核心要求，在绩效考核指标设置中，有明确的绩效管理重点：诊疗范围与难度、收支结构、费用控制等。在TR医院的绩效管理实践中，日常的月度、季度、年度绩效考核中已经纳入了医疗管理、耗材管理、费用控制、经济运行等绩效指标。结合国家三级公立医院绩效考核导向，对医院绩效指标进行了重新设计及指标再造。

日常的月度考核指标体系中，对医疗服务能力的考核，非手术科室参考病例组合指数，手术科室除了病例组合指数之外，还要考核三四级手术占比。在季度考核指标体系中，以DRGs相关指标为切入点，非手术科室考核高权重患者占比，手术科室考核四级手术占比，用以作为三级医院功能定位的导向型指标；在年度学科评价中，将病例组合指数、三四级手术占比纳入学科评价指标。同样，在合理用药、耗材管理、运营管理方面，分别在月度、季度、年度指标中设立次例均药品费用、药占比、药品总额预算、耗占比、医疗服务收入占比、住院收入占比等指标，用以作为三级公立医院的指标导向（表1）。

表1 TR医院绩效考核体系

2 对绩效指标进行精细化管理

作为对上级考核的绩效考核数据，一般以医院为单位展示，但对于医院科室内部管理来说，还需要进一步细化，以满足医院的日常管理需求。在对绩效指标精细化管理方面还需要进一步分解，建立医院数据仓库。

2.1 系统互联互通，数据标准化

处在信息化时代，医院内保证各项工作正常开展离不开各种信息系统的支持。一般医院有HIS、LIS/PACS等医技系统、电子病历系统、病案统计系统、人力资源管理系统、财务核算系统、物流信息系统、科研管理系统等。医院在信息系统建设方面对于大数据的要求越来越高，建立标准化数据的同时，推动数据互联互通，打通院内各个系统之间的数据壁垒，联通底层数据库，作为精细化管理的数据仓库。

以电子病历系统、病案统计系统为主要数据来源，与HIS医疗数据进行联通，通过数据源规范、数据清洗、数据整理，将医疗数据、患者信息、收费数据、医师数据、耗材与药品数据等进行有效关联，初步形成院内数据仓库，并可根据不同管理需求调用不同时期数据，满足不同管理目的。

2.2 考核数据设计为院-科-个人三级分层

在目前医院绩效考核体系中，考核对象是以科室为单位的绩效考核单元。为尽量接近精细化管理，需要将指标分解到个人。笔者认为，只有实现对人员进行考核，才能从根本上体现管理有效性。针对这种情况，从精细化管理的角度入手，在建立医院数据仓库的基础上，对绩效指标进行逐级分解，将考核数据做到医院-科室-医师3个层级，建立以医师为主线的横向统计体系，将绩效指标直接落实到医师个人，增强指标的导向作用，实现指标的可计量、可分解、可综合。医师个人数据体现在工作量、DRG相关数据、费用控制数据、耗材数据等方面（表2）。

表2 医师层面的精细化指标统计

2.3 增加医耗联动耗材管理数据

随着国家对三级公立医院考核的不断加强和推进，加之医耗联动综合改革的不断深化，对医院的考核数据要求不断提高。在月度考核基础上，针对医耗联动综合改革重点工作，对绩效指标进行分析，结合精细化管理要求，在耗材管理、费用控制方面着重加强数据提取和分析。

在对科室耗材使用情况进行分析时，设立科室例均费用平均值、最大值、个人费用指数等标杆性数据，供科室进行参考（表3）。

表3 耗材管控基本指标设置

2.4 医院重点监测数据个性化设置，实现科室对重点耗材监测的定制

在耗材管理方面，除了直接到医师个人耗材用量外，在医院管理层面，从全部耗材、重点耗材、不可收费耗材几个方面提供院科两级监测数据，为院科两级耗材管理、医院耗材点评提供数据支持。通过信息化手段将数据精细化统计，并逐级展现至各类耗材使用明细（表4）。

表4 耗材管理个性化监控

3 初步实施效果

经过医院数据信息工作组对于医院目前数据信息进行挖掘、规范、整合，逐渐丰富了医院数据仓库，为管理提供了数据支持，提升了医院整体效率。

以TR医院为例，通过对改革以来3个月数据的追溯，截至2019年9月，回看医耗联动综合改革3个月来的数据，全院门诊部分次均耗材费用较改革前（2019年5月）的基准值降低17.6%；住院部分的例均耗材费用较改革前的基准值降低19.8%（表5）。

表5 精细化管理前后效果对比(元)

4 讨论与思考

4.1 系统开发，实践先行

本研究在三级公立医院考核和北京市医耗联动综合改革背景下，通过大量实践，初步实现建立可用于决策支持用的精细化管理数据仓库。通过实践总结，认为要建立适合本医院绩效管理使用的信息系统，首先要实现具体的指标体系设计以及前期成熟的半自动化实践经验，而后才能实现系统开发，与开发人员高效沟通并转化，而不是与开发人员进行简单的管理理念的传达，否则难以实现开发。

4.2 部门协作，口径一致

有研究认为，绩效考核涉及管理的各方面内容，要有医院的统筹安排推动，才能有效调动医院各方资源，高效率、高质量的展开绩效系统在全院的应用，真正达到医疗、护理、医技、机关和后勤的考核方式既统一又独立的理念[4]。本研究同样发现在多数情况下，医院各个管理科室以及临床科室之间都是“各自为战”，而忽略了科室间管辖范围的共性内容，或者说是“公约数”内容。在TR医院的绩效指标精细化设计的初期，多部门多次共同讨论如何设计指标，即考虑数据的完整、全面又简洁和高效，一套指标最大程度同时满足各自部门的管理要求，数据对照均采用一致的标准，以达到管理口径一致，对临床指导的同质性。因此，在实施医院绩效精细化管理过程中，如果医院能够统筹安排，可以高效协调系统建设各方利益冲突，达到管理口径同质化，形成管理合力。

4.3 标杆管理，导向清晰

本研究认为，绩效管理不仅仅要有明确的战略目标以及与之对应的绩效关键指标[5]，同时也要有战术手段完成战略目标。在TR医院的精细化指标探索过程中，特别关注标杆管理的“明确、具体”作用。DRGs可以对不同医院相同专业进行横向对比，每所医院可以面向全省或全国选定最优科室、诊疗组作为模板，有理有据地引导诊疗行为，也为标杆设立提供了可靠依据[6]。结合DRGs工具，使科主任和临床医师明确知晓自身优势与劣势的程度，找准差距，不断改进，形成良好的竞争心态与持续改进的状态。

4.4 沟通反馈，层层落实

绩效沟通与反馈是提高绩效考核机制效率的基础，有助于提高工作效率与满意度[7]。绩效考核结果的反馈是绩效考核的重要环节，绩效考核能否达到预期目的，在很大程度上取决于绩效反馈的实际效果，及时有效的沟通与反馈在员工绩效考核和结果应用中具有不可替代的作用。本研究充分认识到绩效管理的“反馈与改进”两个关键问题，数据仓库的科室反馈界面均设计了问题反馈专栏，绩效管理部门可以实时监测临床反馈，及时反应，筛选合理建议，做到不断改进。

另外，本研究已将绩效指标的测算细化至科室、个人，查询界面直观。未来将进一步探索绩效到人的管理模式，将科室绩效指标的管理责任落实至科主任，关系科主任的业绩考评、职位任免、个人及科室奖金，个人绩效指标关系职称晋升、业绩考评和个人奖金。