当前分级诊疗的现状、困境及对策分析

■ 吕 果 冀 杨 袁克虹 刘庭芳

自2015年国务院出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》后，我国各地开始大规模探索分级诊疗的落地模式；2016年，在全国卫生和健康大会中，习近平总书记指出分级诊疗制度建设是今后医改中最重要的工作；2017年，“十三五”深化医改规划又将建立“分级诊疗制度”置于5项重点医改任务之首；而到2019年，国家发改委下发《区域医疗中心建设试点工作方案》，提出在医疗资源薄弱地区打造高水平临床诊疗中心，以推动分级诊疗制度建设。由此可见，分级诊疗现已成为我国优化医疗资源配置的重要举措。然而，近年来国内的分级诊疗改革实践并非一帆风顺，如何推进分级诊疗的进一步发展成为当下迫切需要解决的问题。本文通过概述国内外分级诊疗现状，深入分析我国分级诊疗的实施困境，并在此基础上提出改进对策，以期为各地分级诊疗的实践探索提供有力参考。

1 国外分级诊疗现状

我国的分级诊疗制度在国外并没有完全对照的直译词汇，但通过意译的方式，笔者发现不少类似的政策和制度，如三级医疗服务体系、家庭医生和双向转诊制、门诊和住院双轨制、医疗机构区域布局等，详见表1。

英国实行的是典型的三级医疗服务体系。居民首先要在初级医疗机构登记，接受一名指定的全科医生，之后由全科医生向居民提供基础医疗卫生服务；中级医疗机构是由地区综合性医院组成，向居民提供有针对性的住院服务，不过居民入院治疗需要由全科医生开具转诊单或者患者急诊入院；高级医疗机构则专注于解决疑难杂症和紧急事故处理，同时负责医院的科研和教学工作[1]。全科医生首诊制和严格的转诊制度，是英国分级诊疗运行成功的保障。

德国的分级诊疗实施的是门诊和住院双轨制，即德国的门诊与住院相分离，门诊服务主要由全科医生提供，大型医院则只提供各种形式的住院服务[2]。患者就医时只能首先由全科医生进行初步诊治，如果全科医生认为其有必要手术治疗，就会为患者办理转诊手续，患者凭此可转至大医院进行住院手术。当治疗结束后，患者又会被转移至医疗康复机构或者护理机构。门诊住院双轨制明确了德国各医疗机构的业务范围，可满足不同患者的医疗服务需求。

日本主要根据人口、地理、交通等因素, 设定了3次医疗圈，其中一次医疗圈以市町村为单位，为居民提供门诊服务；二次医疗圈依据人口、经济等设立，以住院服务为主；三次医疗圈是以都道府县为单位的区域中心医院，专门提供高精尖医疗服务，除转诊外基本没有门诊服务，同时还按照功能对医院进行了分类，包括特定机能医院、地域医疗支援医院、疗养型医院、精神病医院等[3]。通过对医疗机构的区域规划和功能分工，日本构建了协同发展的三级医疗圈，有助于协调医疗资源的空间分布。

表1 国外分级诊疗相关制度和政策

加拿大的医疗服务体系分为初级医疗保健服务和二级医疗服务。患者就诊需要先去拜访家庭医生，家庭医生都具备全科医生资质，其通常在社区医院为居民提供常规医疗服务；二级医疗服务则是指专科医院或综合医院，当家庭医生无法诊治患者病情时，就会把患者推荐到专科医生那里接受进一步治疗，而只有患者病情紧急时才可以直接去任意一所医院看急诊[4]。在两级医疗服务体系中，全科医生和专科医生各司其职、分工有序，有利于合理分流患者。

美国是一个没有实行全民医保覆盖的国家，政府只对少数特殊群体提供医疗保险扶持，其他大部分公民需要自己购买医疗商业保险，因而在美国看病主要由患者所购买的保险种类决定。但不管参加何种保险，保险人一般都需要签约家庭医生，并在保险覆盖的医疗网络内就诊，否则将会承担高额自费费用。此外，患者向专科医院转诊还必须经家庭医生同意，不然费用将不会被报销。实践表明，尽管美国的医院并未划分等级，但医疗商保和定点就医却在客观上促成了分级诊疗在美国的实现。

综上所述，现今各国的分级诊疗制度虽然在具体实施上有差异，但同时也包含几点相似的共性。一是私人家庭医生负责门诊医疗服务，且全科医生培养质量及物质收入有制度保障；二是强制基层首诊和严格的转诊制度，明确了不同医疗机构的定位；三是建立医保杠杆的激励和约束机制，合理引导患者的就医行为。

2 国内分级诊疗现状

近年来，国内不少地方都开展了分级诊疗的改革探索，各地模式多样，不尽相同。

2.1 深圳市区一体化医联体模式

一方面，大医院将专科号源优先配置给基层，并设置全科医学科，协调双向转诊工作，为基层上转的患者提供优先诊疗服务；另一方面，促进社康中心标准化建设，推行家庭医生责任制和团队协作制度，医生坐诊向契约式、主动式服务转变[5]。

2.2 上海“1+1+1”医疗机构组合模式

每个社区居民签约1家社区卫生服务中心、1家区级医院和1家市级医院。居民就诊先去社区医院看家庭医生，如病情较重再由家庭医生转诊至签约的上级医院，而上级医院则通过预留专家号、建立绿色转诊通道等措施，支持社区首诊。

2.3 安徽天长县域医共体模式

以3个县级医院为牵头单位，分别与基层医疗机构签订结对协议，在医共体内人、财、物均统一管理，同时实行医生多点执业、医疗信息互通、检查结果互认、远程会诊协作等，目的是推动优质医疗资源纵向流动，提升县乡两级医疗服务水平。

2.4 青海4项转诊制度模式

（1）常见病在一级定点医疗机构，根据病情需要转院的逐级转院；（2）通过固定的程序进行转诊审批；（3）异地转诊执行医保部门相关规定；（4）诊断明确且经治疗病情稳定的患者，应转回下一级医疗卫生机构，并减免挂号费，取消医保起付线[6]。

2.5 福建厦门慢性病“三师共管”模式

厦门开展了“慢病先行、三师共管”的分级诊疗制度改革，其中专科医师为患者制定治疗方案，全科医师负责监督患者的执行情况，另外还安排健康管理师来协助共同管理患者[7]。“三师共管”试图发挥专科和全科的各自优势，促使慢性病防治和健康管理融合。

2.6 跨区域专科联盟模式

北京儿童医院借助“儿科医疗联盟”平台，倡导“患者不动、专家移动”的补位发展理念，通过开展专家义诊、巡讲等工作，在京津冀地区进行诊断、查房、危重病例讨论、授课讲座等，为当地儿童提供优质医疗服务，并带动区域间的交流与协作，不断壮大京津冀地区的儿科联盟队伍，从而构建起“首诊在基层、复杂病例远程会诊、疑难急重患者转诊无障碍”的联动服务模式[8]。

2.7 北京市属医院专家团队层级转诊模式

通过在专科专病门诊组建知名专家领衔、不同层级专科医生参与的诊疗团队，为不同病情的患者搭配合适的诊疗方案和医生。领衔的知名专家不再对外挂初诊号，初诊患者由团队内的出诊医生进行首诊，经过专业诊断和辅助检查后，如病情需要可向知名专家转诊。而由知名专家诊治过的患者，也可再由知名专家本人预约复诊，或下转给团队其他成员进行复诊，形成院内双向转诊机制。

除上述典型模式外，我国多地分级诊疗改革正如火如荼地进行，在一定程度上推动了医疗资源的合理配置。但从实际运行情况来看并不乐观，其中医联体内大医院常常虹吸基层病源和医务人员、家庭医生签约服务大多数流于形式、基层医生对是否转诊往往难以判断、医保政策引导患者分流的效果不佳等问题普遍存在。因而看病难、看病贵现象依然未能得到根本改善，改革模式缺乏可推广性，尚处于摸索阶段，还面临诸多困境和难题。

3 国内分级诊疗的实施困境

我国分级诊疗改革未达到预期效果，这是由多方面因素综合影响造成的，目前主要有以下几个方面。

3.1 民营和公立医院双轨制

截至2019年9月底，我国医疗卫生机构数已超过百万，其中民营医院数量占医院总数的比例达60%以上[9]。不过，国内大部分地区的分级诊疗改革仅局限在公立医疗机构内，数量更多、分布更广的民营医疗机构被排除在外，并且在税收、用房等方面民营医院也不能享受和公立医院同等的待遇，这不但影响了民营医院从事基本医疗服务的积极性，也不利于全国整体医疗资源的配置。而纵观分级诊疗国际经验，担当守门人的家庭医生大多是在私人诊所，以公立医院为主承担基层医疗首诊的国家寥寥无几。

3.2 基层医疗机构能力薄弱

基层医务人员水平与医疗服务质量息息相关，是确保分级诊疗开展的核心和重要支撑。然而在基层医疗机构，合格的医疗人才匮乏，队伍老化、断层等问题一直未得到妥善解决，导致卫生人力资源建设严重滞后。再加上基层工资收入低，培训资源有限，职业上升空间窄等缺陷，难以吸引优秀人才加盟，从而使得基层医疗服务质量长期徘徊不前。另外，基层卫生机构的物质条件虽已有较大改善，但是医疗设备不足、陈旧、闲置等问题仍十分普遍。因而在现实情况中，基层往往“留不住”社区就诊群众，也“接不住”大医院向下转诊的患者。

3.3 标准体系建设尚待完善

一个合格的基层医生需要具备判别疾病严重程度的能力，并做出是否应该转诊的判断。但目前我国分级诊疗制度并未形成一个包含双向转诊标准、病种分类诊断标准、医保支付标准、绩效考核评价标准以及技术指导和帮扶标准等在内的完整标准体系[10]，这就导致在实践中，当基层医疗机构的医生对疾病的类型和轻重缓急无法明确时，并没有可供参考的标准来指导其判断患者是否需要转诊，进而难以进行有效分诊，最终影响到分级诊疗的实现。

3.4 首诊患者遭遇选择难题

患者是分级诊疗制度最直接的利益相关者，然而医疗自身的特殊性使得绝大多数患者并不知道究竟需要什么医疗服务，也不清楚到哪里才能获得合适的医疗服务，而且医疗需求是无规律和无法预料的，即使是相同的医疗服务，每个患者的体验也是不一样的。因此，面对这种医患信息的不对称，患者没有太多办法去评判医疗机构的服务质量，只能通过表面上的医院排名、等级、规模等指标来进行选择，结果在这些指标都占据优势地位的大医院自然成为患者们的首选。此外，我国政府对分级诊疗政策还缺乏有效的宣传，大多数群众对分级诊疗制度的了解和熟悉程度都不足，从而导致居民就医直接去基层首诊的较少。

3.5 医保政策引导的有限性

医保政策的引导支持力度不足，未能有效发挥让医生各尽其能、让患者各得其所的“杠杆作用”[11]。从各地的实际应用情况看，医保差异化报销政策的经济激励措施，对引导患者合理就诊的效果不尽如人意。如北京市职工医保的社区报销比例为90%，医院报销在职职工70%、退休职工85%，已形成了阶梯式的医保报销比例，但却并没有改变北京各大三甲医院门庭若市的局面。这在一定程度上表明，随着生活水平的提升，我国居民对健康的要求也水涨船高，经济因素并不能在患者的就医选择上起决定作用。

4 改进分级诊疗制度的建议

根据前述的国内外分级诊疗实践，以及我国分级诊疗制度的实施困境可知，分级诊疗成功与否的关键取决于基层医疗的发展状况，而要提高基层医疗的整体水平则必须解决4个核心问题：一是激发基层医疗的活力，促使其提供更多服务；二是基层医疗有实力满足群众就医需求；三是群众心甘情愿留在基层首诊；四是为基层医疗出台相应的配套支持政策。

4.1 建议将民营医院纳入分级诊疗体系

相比于行政体制下的公立基层医院，“自负盈亏”的民营医疗机构对医疗市场的反应更迅速，也更积极地提供多样化的医疗服务项目，因而吸纳民营医疗参与分级诊疗改革，不仅能丰富群众的就医选择，还能与公立医疗互相竞争，从而激发基层医疗市场的整体活力，为患者带来高质量的医疗服务。如云南新康医疗，通过与患者形成熟人关系、改善就诊环境、控制医疗价格等方式吸引了大批患者，目前已拥有昆明80%的基层医疗机构；而青岛更是在十几年前就开始扶持社区医疗机构的发展，以承担门诊大病、家庭病床、门诊统筹等医保业务，到如今青岛医保基层签约机构中有90%为民营机构。这些事例说明鼓励基层社会化办医并予以其和公立医院同等的优惠，可有效地推动我国分级诊疗制度的落实。

4.2 要切实提升基层医疗技术水平

其一，在分级诊疗制度下，基层医疗机构应专注于处理常见病、慢性病、中医康复等业务，这些疾病的治疗流程已相对固定，并且是基层群众的主要就医需求。因而要力争和大医院的处理结果相似，那么患者自然就不会舍近求远去大医院看病。为此，需要在基层医疗机构制定医疗服务的规范化操作标准，并严格遵守各种常见病和慢性病的临床路径，从而确保上下级医院治疗效果的同质化；其二，需要在职称、编制、福利待遇、培训进修等方面给予基层医务人员更多倾斜，这样才能吸引优质的医疗人才从事基本医疗服务。同时，针对农村地区进人难、留人难的现实，应考虑就地培养卫生工作者，只要热爱医疗事业，具有一定文化水平，愿意为群众服务的本地人都可以作为培训对象，据此可缓解农村医疗人才短缺的窘境；其三，要利用新兴的信息技术，例如由人工智能驱动的分析软件，可通过标准化的问诊程序指导医生进行病情诊断，并给出有效的建议和风险提示，这既便于基层医生更准确地制定治疗方案，又能助其进一步提升临床技能。

4.3 转诊标准可辅以专家共识机制

双向转诊标准的缺乏和不一致，是分级诊疗中上下转诊不畅的重要原因。由于医疗和人体的双重复杂性，任何转诊标准都不可能做到百分之百的清晰明确。因此，在探索出台双向转诊指导标准的同时，引入临床专家共识来辅助判断是否满足转诊条件就具有现实意义。临床专家共识立足于丰富的临床经验，利用专家集体智慧对患者进行有效诊断和病情解释，特别是当基层医生面临不知病情的患者，且又无法根据常规标准来对其进行诊断时，即可通过寻求临床专家共识的帮助来判断是否向上级医院转诊。据此，对口转诊大医院可抽调知名医生组成专家委员会，并借助互联网搭建专家共识平台，在基层医院把患者疑难病情资料上传到平台后，专家们就能在线开展病情评估，并给出是否转诊的意见。

4.4 应多管齐下引导患者合理就诊

患者在选择医疗服务时，因为信息不对称通常会遭遇医疗选择难题，那么就需一个知情人来帮助他们做出选择，而目前的家庭医生签约制度正好能满足这个要求。家庭医生团队为签约居民提供定期医疗服务，在此过程中，双方逐渐构建起医患熟人关系，提升了居民对家庭医生的信任度。有了这层关系后，家庭医生能更容易地帮助居民了解分级诊疗的相关政策，同时也慢慢改变其就诊习惯和观念，直至其最终接受基层首诊的就医模式。另外，政府还应建立分级诊疗公众参与制度，借助电视、广播和互联网等媒体，通过设置宣传展板、发放宣传手册、举办义诊活动等方式，对分级诊疗和相关配套政策进行重点宣传教育，促进政策知晓率和居民接受度双提升，更好地发挥舆论引导作用，营造良好氛围[12]。

4.5 积极完善相关的配套支持措施

为确保分级诊疗的正常运行，政府还需出台医保、财政、法律、人事薪酬改革等一系列配套支持政策，这样才能形成强大合力，共同促进分级诊疗制度的顺利实施。其中医保部门应大胆创新，既要改革支付方式，加强对三级医院的管控，又要开辟新的方向，使医保业务向基层分流，推动民营医疗开展创新型服务项目；财政部门应健全对基层医疗机构的长效补偿机制，进一步加大投入力度，并确保投入的稳定性与可持续性[13]；立法部门应立法确认相关政策和制度，包括基层首诊制、双向转诊流程、全科医生培养规范、各级医疗机构诊疗范围等。此外，还应积极探索基层医务人员的晋升、培训、休假和薪酬激励机制，以全方位提升基层医疗机构的各项福利水平。