577 nm微脉冲激光治疗 糖尿病重度黄斑水肿患者的临床效果

吴觉艺

（福建省 漳州市医院 眼科，福建 漳州 363000）

糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管病变中最重要的表现，具有特异性眼底改变，是糖尿病患者晚期严重并发症，是临床常见的致盲性眼病之一[1]。糖尿病患者的视力障碍多由黄斑水肿引起，约占糖尿病视网膜病变所致视力丧失病例的3/4[2]。糖尿病患者发生黄斑水肿的病因和发病机制尚未完全明确，普遍认为是多种因素交叉影响的结果[3]。控制血糖、血压或胆固醇等指标，可在一定程度上降低糖尿病患者黄斑水肿的发生率。2003年，Wilkinson把黄斑水肿分为4级，其中3级为重度糖尿病黄斑水肿，临床表现为视网膜增厚或硬性渗出已侵及黄斑中心。糖尿病黄斑水肿的传统治疗方法是围绕黄斑区的格栅样激光光凝，虽然可在一定程度上改善黄斑水肿情况，但通常不能获得良好的视力恢复，而且伴有严重的不良反应[4]。577 nm微脉冲激光通过将连续波激光分割成一系列重复短脉冲来选择性作用于视网膜色素上皮层，从而在达到治疗 目的，同时避免损伤黄斑区的光感受器和视网膜神经纤维层。本研究旨在探讨577 nm微脉冲激光治疗糖尿病重度黄斑水肿患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年9月至2019年11月福建省漳州市医院收治的42例糖尿病重度黄斑水肿患者，随机将其分为对照组（21例，25眼）和观察组（21例，24眼）。对照组男12例，女9例；年龄42～72岁，平均（61.32±2.13）岁。观察组男11例，女10例；年龄40～71岁，平均（60.37±2.53）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①所有患者经临床诊断均确诊为2型糖尿病，裂隙灯显微镜检查示黄斑水肿，且均确诊为重度糖尿病黄斑水肿；②可收集到患者完整的检查和病史资料；③研究经医院医学伦理委员会通过。排除标准：①既往有青光眼病史、严重高血压疾病者；②治疗前6个月内曾接受眼科手术治疗者；③患有眼部其他疾病或影响本研究疾病者；④对本研究方法出现不良反应或不适者；⑤不依从、不配合及拒绝参加本研究者。

1.3 方法 两组治疗前均接受视力检查及光学相干断层扫描检查，记录治疗前的视力水平和黄斑厚度。对照组接受抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治疗，给予雷珠单抗注射液（Novar tis Pharma Stein AG，注册证号S20160002，规格10 mg/mL）0.05 mL行玻璃体内注射，退针按压针眼后进行包扎，首次注射后1个月接受第二次注射治疗，共注射2次。观察组接受577 nm微脉冲激光治疗。采用莱特美公司的Lightlas 577激光机。参数设置：曝光时间200 ms，光斑大小100 μm，能量为滴定能量的4倍，转换成微脉冲模式，占空比为5%。术者仔细阅读眼底照片，确定黄斑中心位置，光凝点在中心凹外围500 μm位置，在多点模式下作环形密集型光凝，避开乳头黄斑束。

1.4 观察指标 术后对两组患者进行为期3个月的随访，比较两组术前及术后1、3个月的视力水平及黄斑厚度。正常人黄斑中心凹视网膜厚度为（173±13）μm，95%参考值范围为148～198 μm。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计学分析，性别比例等计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher检验；视力水平、黄斑厚度等计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后视力水平的比较 治疗前，两组视力水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组视力水平较治疗前改善，观察组术后1、3个月的视力水平显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后视力水平的比较（）

表1 两组患者治疗前后视力水平的比较（）

2.2 两组患者治疗前后黄斑厚度的比较 治疗前，两组黄斑厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组黄斑厚度较治疗前均改善，观察组术后1、3个月黄斑厚度显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后黄斑厚度的比较（μm，）

表2 两组患者治疗前后黄斑厚度的比较（μm，）

3 讨论

近年来，我国糖尿病的患病人数不断增多，糖尿病相关并发症对患者的生命健康产生了严重影响，其中糖尿病黄斑水肿是临床常见的并发症之一[5]。有7%的糖尿病患者患有黄斑水肿，并导致不同程度的视力丧失[6]。糖尿病患者长期处于慢性高血糖状态，可引起周细胞丢失、基底膜增厚及视网膜毛细血管内皮紧密连接丧失，导致视网膜毛细血管内液渗漏到黄斑区，而视网膜内外屏障破坏产生的液体渗漏和血浆蛋白的积累促进了视网膜内液的进一步积聚，继而破坏了视网膜的正常结构[6]。当黄斑水肿累积中心凹时，就会造成视力下降，水肿进展到严重程度时，会使视网膜发生不可逆的损害，重症者甚至失明。

在过去的10余年中，糖尿病黄斑水肿的治疗有了显著的发展。临床试验结果显示，抗VEGF药物治疗糖尿病黄斑水肿患者的效果显著，并逐渐取代格栅样激光光凝成为治疗该疾病的金标准[7]。但其昂贵的价格给患者带来了沉重的负担，且有相当一部分患者对抗VEGF药物反应较差或无反应，因此激光治疗目前仍是许多糖尿病黄斑水肿患者的首选。577 nm微脉冲激光能够刺激激光斑周围的视网膜组织，有效促进视网膜组织细胞新生，从而修复血-视网膜屏障，并明显改善视网膜色素上皮层转运功能[4]。

从分子层面上来看，577 nm微脉冲激光治疗可通过下调VEGF水平，提升色素上皮衍生因子水平，以此来拮抗新生血管的生成，并产生促进恢复的细胞内生物因子，同时促进视网膜色素上皮层细胞中热休克蛋白70的表达，增强组织对热损伤的耐受程度[8-9]。此外，577 nm微脉冲激光曝光时间短，能量密度低，脉冲波可叠加作用于视网膜色素上皮层组织，在脉冲间歇期，视网膜组织可得到充分的散热，极大的降低了激光能量对视网膜的损伤，治疗安全性较高[10]。值得注意的是，激光波长的选择对黄斑区光凝治疗至关重要，在进行治疗时应充分考虑到视网膜对激光的吸收、光毒性及散射作用，当波长在550 nm以上时，叶黄素对波长的吸收率会降低。本研究选择577 nm激光，该波长可在更小的损伤下得到更好的治疗效果。本研究结果显示，治疗前，两组视力水平和黄斑厚度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后，两组视力水平和黄斑厚度较治疗前均改善，观察组术后1、3个月的视力水平显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1、3个月黄斑厚度显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，应用577 nm微脉冲激光治疗糖尿病重度黄斑水肿患者的临床效果显著，能显著改善患者视力水平，缓解黄斑水肿程度。