三维子宫输卵管超声造影检查在女性不孕输卵管通透性评估中的应用

董莉，乔洋阳

(郑州市妇幼保健院 超声科，河南 郑州 450000)

输卵管不畅是造成女性不孕的重要因素，严重危害女性心理、生理健康。输卵管是腹膜内器官，易受附近组织、盆腔、器官炎症牵连，进而导致输卵管堵塞、不畅等。因此，早期明确输卵管通透性对判断不孕原因，指导临床治疗有重要意义[1]。子宫输卵管碘油造影、腹腔镜下输卵管通液术为目前临床常用诊断方式，能准确反映出输卵管通透性，为临床治疗提供循证依据，但其存在一定创伤性，不利于临床早期筛查[2]。随着造影技术的进步，三维子宫输卵管超声造影(three-dimensional hysterosal-pingo-contrast sonography，3D-HyCoSy)逐渐应用于临床诊断、评估输卵管通透性[3]。本研究选取郑州市妇幼保健院97例女性不孕患者，旨在探讨3D-HyCoSy的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年10月至2019年10月郑州市妇幼保健院收治的97例女性不孕患者，年龄为24～38岁，平均(31.24±3.15)岁，不孕时间为1～7 a，平均(4.12±1.33)a，不孕类型：55例原发性，42例继发性。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①适龄(有孕育计划)不孕；②患者或家属签署知情同意书。(2)排除标准：①合并男方不孕、对比剂过敏、内分泌原因导致不孕；②合并急慢性生殖器炎症、炎症器质性疾病；③合并精神异常、沟通障碍。

1.3 检测方法(1)3D-HyCoSy检查。仪器：彩色多普勒超声诊断仪(美国GE，Voluson E8)，采取编码造影成像技术(CCI)软件，机械指数：0.12～0.18，造影探头：RIC 5-9-D。以注射用六氟化硫微泡(声诺维，Bracco Imaging B.V.，注册证号H20030239)作为对比剂，加入生理盐水5 mL，形成混悬液，取混悬液1 mL加入生理盐水19 mL，制成稀释液，以导管于检查时注入稀释液至宫腔。混合液：庆大霉素(石家庄北方药业集团有限公司，国药准字H13022868)10万U、阿托品[葵花药业集团(吉林)临江有限公司，国药准字H22023847]0.25 mg、地塞米松(成都倍特药业股份有限公司，国药准字H32021531)2.5 mg、利多卡因(湖南科伦制药有限公司，国药准字H20057816)50 mg、生理盐水10 mL。排空膀胱，截石位，消毒，铺巾，显露宫颈，宫腔造影通水管(12号)置入子宫腔，以生理盐水(2～4 mL)固定。阴道探头扫描查探直肠窝、附件、子宫情况，注入混合液5～10 mL，减轻痉挛，开启3D造影模式。采集角度：100°～120°，扩大取样框，匀速、缓慢注入对比剂10～20 mL，观察患者不良反应、自觉症状、推药阻力、对比剂流动情况，采集并存储双侧输卵管造影图像，CCI模式自动获取双侧输卵管、宫腔冠状切面全长，二维查探子宫直肠陷窝、卵巢、输卵管对比剂分布，评估输卵管通透性。超声造影1个月内接受腹腔镜下通液术检查。(2)腹腔镜下通液术：气管插管全麻，截石位，做切口于脐缘上，置入气腹针，创建气腹(9～10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔镜，下腹左右2侧麦氏点分别做5、10 mm穿刺孔，置入套管，查看子宫、盆腔、输卵管状况，注入稀释后美兰药液至输卵管，进行通液。

1.4 输卵管通透性评估标准(1)腹腔镜下通液术：注入5～7 mL染液，输卵管伞部可见染液排出，且输卵管无膨大；推注10～20 mL稀释后亚甲蓝溶液，镜下可见染液经伞段溢出，同时输卵管形态无显著变化为通畅。注入5～10 mL染液可感觉到轻度阻力，且输卵管呈结节状，伴有明显屈曲、膨大，之后可见伞段有染液滴出，液体注入有一定阻力为通而不畅。液体注入阻力较大，注液5 mL比较困难，再次注入液体呈现反流现象，阻塞输卵管前段膨大，宫角部呈高张状态，稀释亚甲蓝溶液未见经伞端溢出为梗阻。(2)超声评估标准。通畅：对比剂注入时无明显阻力，对比剂强回声可见由子宫角快速移动至输卵管，对比剂强回声充满输卵管全段，伞端可见气流回声(喷射状)，卵巢附近可见强回声(环状带)，子宫直肠窝部位原回声区扩大(无回声区)，无回声区存在闪烁的对比剂强回声。通而不畅：对比剂注入时有阻力，对比剂于输卵管内表现为纤细带状回声，且回声某1段不显影或回声不连续，宫腔中对比剂缓慢流动，输卵管伞端有气泡溢出，没有显著喷射气流生成，子宫直肠窝部位可见原无回声区略微扩大或少量无回声区，卵巢附近环状带不明显。梗阻：对比剂注入时阻力较大，需采用升压注射器，升压停止后可见对比剂全部(部分)反流，全段输卵管无显影(仅某段显影)，宫腔中对比剂滚动，输卵管伞端未见气泡溢出，子宫直肠窝部位原无回声区未发生变化或无回声区，卵巢附近无环状带。

1.5 观察指标(1)以腹腔镜下通液术检查为“金标准”，统计记录3D-HyCoSy检查结果。(2)分析3D-HyCoSy检查的准确率及其与腹腔镜下通液术检查的一致性。

1.6 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计数资料以率(%)表示，用Kappa检验3D-HyCoSy检查与腹腔镜下通液术检查女性不孕输卵管通透性的一致性，其中Kappa指数>0.75表示一致性极好，Kappa指数在0.4～0.75表示一致性较好，Kappa指数<0.4表示一致性差。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果97例不孕患者194条输卵管经腹腔镜下通液术检查证实通畅70条，部分通畅36条，近端阻塞63条，远端阻塞25条；3D-HyCoSy检查通畅62条，部分通畅33条，近端阻塞59条，远端阻塞21条。见表1。

2.2 准确率、一致性3D-HyCoSy检查准确率为90.21%(175/194)，经Kappa检验显示3D-HyCoSy检查与腹腔镜下通液术检查女性不孕输卵管通透性一致性极好(Kappa值=0.863，95% CI为0.778～0.949，P<0.05)。

表1 检查结果(n)

3 讨论

随着饮食结构转变，生活节奏加快，性传播疾病蔓延，女性不孕发生率逐渐上升。统计显示，初婚育龄女性中不孕发生率为3.35%～19.08%，不孕女性中30%～50%由输卵管功能、形态异常所致，严重危害患者身心健康及家庭和睦[4]。故早期明确输卵管通透性、堵塞程度、部位对临床实施针对性治疗，改善预后有重要价值。

腹腔镜下输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影为目前临床常用输卵管通透性诊断方式，其中子宫输卵管碘油造影具有准确率高、操作简便等优势，但其存在辐射作用，且易增加肺栓塞、腹腔粘连等发生风险，故应用具有较强限制性[5]。腹腔镜下输卵管通液术为输卵管通透性检查的“金标准”，可于直视下同时实现检查、治疗目的，但其费用较高，操作难度大，存在创伤性，不利于早期筛查[6]。3D-HyCoSy充分结合三维超声、超声造影技术，能实时查看到声诺维经过输卵管、宫腔到达盆腔后的弥散情况，提高声像图质量，从而提高诊断准确率[7]；其图像能切割、旋转，得到立体输卵管构架，有助于仔细分析、观察输卵管图像，判断其通透性；其采用容积成像后期分析，可增强患者舒适度，缩短检查时间，提高诊断准确率[8]。本研究结果显示，194条输卵管经3D-HyCoSy检查62条通畅，33条部分通畅，59条近端阻塞，21条远端阻塞，其检查准确率为90.21%，进一步经Kappa检验显示3D-HyCoSy检查与腹腔镜下通液术检查具有极好一致性(Kappa值=0.863，95% CI为0.778～0.949，P<0.05)。可见，3D-HyCoSy检查在女性不孕输卵管通透性评估中准确率较高，且与腹腔镜下通液术检查一致性极好，有助于临床早期干预治疗。

综上所述，女性不孕输卵管通透性采用3D-HyCoSy检查具有较高准确率，且同腹腔镜下通液术检查存在极好一致性，可为临床介入治疗提供相关数据支持。