环孢素A联合泼尼松冲击治疗原发性肾病综合征

李小丽

(郸城县人民医院 肾病科，河南 周口 477150)

原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，PNS)多诱因不明，起病隐匿，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿，若得不到有效控制会发展为终末期肾病，严重影响患者生活质量[1]。临床主要采用糖皮质激素治疗PNS，但部分患者会对糖皮质激素产生抵抗、依赖。环孢素A可用于治疗对糖皮质激素治疗效果不佳或不良反应较大的PNS患者[2]。本研究采用泼尼松联合环孢素A治疗PNS，探讨其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年1月郸城县人民医院82例PNS患者，依据治疗方法分为对照组和研究组，各41例。对照组男22例，女19例；年龄为18～60岁，平均(38.82±10.34)岁。研究组男23例，女18例；年龄为18～58岁，平均(37.95±9.94)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经郸城县人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合PNS诊断标准，每日尿蛋白>3.5 g(大量蛋白尿)，血浆白蛋白(albumin，Alb)<30 g·L-1(低蛋白血症)，出现高脂血症、水肿；②年龄为18～60岁；③PNS初发；④自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①糖尿病肾病、狼疮肾炎、紫癜性肾炎等继发性肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)；②伴有严重精神、心理疾病而无法沟通；③心、肝等重要器官异常；④合并免疫系统、血液系统疾病；⑤对本研究药物过敏；⑥合并恶性肿瘤或疑似恶性病变。

1.3 治疗方法两组均接受抗感染、控制饮食、卧床休息等常规治疗，给予水肿者利尿剂，给予伴有高血压者降压治疗。

1.3.1对照组 接受泼尼松(江西国药有限责任公司，国药准字H36022366)冲击治疗，泼尼松1 g溶于250 mL的50 g·L-1的葡萄糖溶液中，静脉滴注，每日1次，持续3 d后改为口服，晨服1 mg·kg-1，依据每2周减量1/10的速度减少，至每日20 mg的剂量维持治疗2个月，后再按照每10 d减量5 mg继续服用，减至每日5 mg后维持治疗，共治疗6个月。

1.3.2研究组 接受环孢素A(北京双鹭药业股份有限公司，国药准字H20093398)联合泼尼松冲击治疗。环孢素A起始剂量为每日1.0～1.5 mg·kg-1，每日2次，口服，根据患者临床疗效及药物谷浓度调整剂量，每周复查1次谷浓度直至维持在100～200 μg·L-1。环孢素A每日最大剂量≤2.5 mg·kg-1，3个月后根据病情变化酌情减量，血肌酐(serum creatinine，Scr)高过基线值30%给予减量，每日减少0.5～1.0 mg·kg-1。泼尼松冲击用药方式同对照组。用药6个月。

1.4 疗效判定Alb>30 g·L-1，24 h尿蛋白定量(24 h Pro)<0.2 g，患者治疗后肾功能正常为完全缓解；Alb>30 g·L-1，24 h Pro <0.2～1.0 g，肾功能基本正常为部分缓解；Alb与治疗前比较有所升高但仍≤30 g·L-1，24 h Pro与治疗前比较有所下降但仍>3.0 g，肾功能无变化为轻度缓解；均未达到上述标准甚至加重为无效。将完全缓解、部分缓解计为总有效，计算总有效率。

1.5 观察指标(1)治疗效果。(2)采用全自动生化分析仪检测治疗前、治疗6个月后两组生化指标，包括24 h Pro、Scr、Alb。(3)炎症因子，抽取两组清晨空腹静脉血3 mL，置于EDTA采血管，3 000 r·min-1离心8 min，冰箱冻存待检，按照操作标准使用酶联免疫吸附法检测白介素-1(interleukin-1，IL-1)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

2 结果

2.1 治疗效果研究组总有效率(90.24%)高于对照组(70.73%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较(n，%)

2.2 生化指标治疗前两组24 h Pro、Scr、Alb比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗6个月后研究组24 h Pro、Scr低于对照组，Alb高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后生化指标比较

2.3 炎症因子治疗前两组血清IL-1、TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗6个月后研究组血清IL-1、TNF-α、IL-6水平较对照组明显降低(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血清IL-1、TNF-α、IL-6水平比较

2.4 不良反应两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较(n，%)

3 讨论

PNS发病过程中会出现不同程度的免疫功能异常，常并发栓塞类疾病，加重肾脏损害，影响预后。因此，寻找有效的治疗方案对PNS患者至关重要。泼尼松为糖皮质类药物，可有效治疗PNS，但部分患者使用后出现糖皮质激素抵抗，且患者可在糖皮质减量过程中再次复发而产生糖皮质依赖，PNS甚至会发展为难治性NS。除激素外，免疫抑制剂也是治疗PNS的常用药物。环孢素A属于钙依赖磷酸酶抑制剂，是一种高选择性的强效免疫抑制剂，进入机体后与亲环蛋白结合，形成的复合物进一步与Ca2+、钙依赖磷酸酶结合，并抑制其活性，干扰白介素-2的生成、表达，减弱细胞毒T细胞的聚集，进而提高肾小球的选择性，减少蛋白尿的产生。此外，环孢素A可抑制肾小球系膜细胞增殖，而不影响骨髓粒细胞、红细胞，且产生的不良反应减量或停药即可消失[3-4]。王晓文等[5]研究显示，环孢素A联合中、低剂量泼尼松应用于进展性IgA肾病患者，临床疗效好，安全性高。本研究结果显示，治疗6个月后研究组总有效率、Alb高于对照组，24 h Pro、Scr低于对照组，提示环孢素A联合泼尼松冲击能有效治疗PNS，促进患者肾功能恢复。两组不良反应发生率无明显差异，说明加用环孢素A未明显增加PNS患者的用药不良反应。

PNS病情发生发展与细胞因子密切相关，其中IL-1、TNF-α、IL-6作为炎症因子参与到PNS的免疫损伤过程中。其中IL-1属于淋巴细胞刺激因子，由活化单核-巨噬细胞产生，参与肾炎病变过程；IL-6是系膜细胞自分泌因子，除直接作用于肾脏组织外，还可诱发机体其他炎症介质加重PNS病情；肾脏系膜细胞、肾小管上皮细胞等多种细胞均可产生TNF-α，可刺激细胞表达黏附分子，促进肾脏纤维化[6-7]。治疗6个月后研究组血清IL-1、TNF-α、IL-6水平较对照组明显降低，表明环孢素A联合泼尼松冲击能减轻PNS患者机体炎症反应。

综上，环孢素A联合泼尼松冲击治疗PNS效果显著，能促进患者肾功能恢复，降低炎症因子水平，且未明显增加不良反应。