环磷酰胺治疗特发性膜性肾病的效果

秦洋

(黄河三门峡医院 肾脏内科，河南 三门峡 472000)

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是引起成人肾病综合征的常见病理类型，50%的患者会发生肾衰竭，主要原因是由于体内免疫复合物的沉积[1]。醋酸泼尼松是糖皮质激素类药物，有良好的抗感染、抗过敏作用，能调节蛋白质、脂肪的生物合成与代谢。环磷酰胺是细胞毒性药物，能通过免疫抑制作用改善肾小球功能[2]。本研究探讨环磷酰胺对IMN的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经黄河三门峡医院医学伦理委员会审核批准，选取2017年3月至2018年3月黄河三门峡医院收治的78例IMN患者，按照治疗方法分为对照组和联合组，每组39例。对照组：男24例，女15例；年龄34～64岁，平均(52.45±5.33)岁；病程8个月～5 a，平均(3.31±0.78)a。联合组：男23例，女16例；年龄35～65岁，平均(53.65±5.42)岁；病程9个月～6 a，平均(3.46±1.01)a。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准纳入标准：(1)经肾活检确诊为IMN；(2)血清肌酐<175.40 μmol·L-1，尿蛋白定量>3.50 g·d-1，血清白蛋白<30 g·L-1；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)其他原因引发的膜性病变；(2)系统性红斑狼疮；(3)肝炎病毒感染；(4)既往使用苯妥英钠、卡托普利；(5)近期服用过环磷酰胺、激素等。

1.3 治疗方法两组均接受降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、利尿药等基础药物治疗。对照组接受醋酸泼尼松片(黑龙江福和制药集团股份有限公司，国药准字H23020385)治疗：晨起口服，每次40～60 mg，每日1次，持续治疗12周后减量至每日15 mg，持续治疗1 a；合并糖尿病、结核病、糖耐量异常者减量。联合组在对照组基础上接受环磷酰胺(瀚晖制药有限公司，国药准字H2008418)冲击治疗：治疗第1、3、5个月的前3 d每日口服醋酸泼尼松片0.5 g，后27 d每日口服 0.5 mg；治疗第2、4、6个月停用醋酸泼尼松，接受环磷酰胺静脉滴注冲击治疗(短时间内给予超常规剂量数倍的药物)，0.75 g·m-2，每月1次。

1.4 观察指标(1)疗效。显效：高度水肿、少量血尿等症状消失，尿蛋白定量<0.4 g·d-1，24 h尿蛋白定量减少>40%，血清白蛋白>35 g·L-1。有效：24 h尿蛋白定量减少>40%，肾功能稳定。无效：尿蛋白定量>3.50 g·d-1，或血清白蛋白<30 g·L-1。治疗总有效率为显效率与有效率之和。(2)生化指标：24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血清肌酐。(3)炎症因子：细胞间黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)、白细胞介素-18(interleukin-18，IL-18)。(4)不良反应：血清谷丙转氨酶升高和呕吐。

2 结果

2.1 疗效联合组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效比较(n，%)

2.2 生化指标治疗后，两组24 h尿蛋白定量均较治疗前降低，血清白蛋白均较治疗前升高，且联合组24 h尿蛋白定量低于对照组，血清白蛋白高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后生化指标比较

2.3 炎症因子治疗后，两组ICAM-1、IL-8水平均较治疗前降低，且联合组ICAM-1、IL-8水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

2.4 不良反应对照组出现血清谷丙转氨酶升高1例，呕吐2例；联合组出现血清谷丙转氨酶升高和呕吐各1例。对照组不良反应发生率为7.69%(3/39)，联合组不良反应发生率为5.13%(2/39)。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

IMN为常见原发性肾小球疾病，发病缓慢，病程及治疗过程较长。由于免疫复合物沉积、肾小球基膜滤过功能障碍以及对大分子物质过滤功能下降导致白蛋白渗漏。疾病末期时，血清中白蛋白水平下降，肾间质、肾小管受损，导致肾衰竭，伴有局部炎症[3]。

醋酸泼尼松能降低细胞膜、毛细血管通透性，减轻炎症反应，抑制组胺释放，促进免疫复合物等蛋白质分解，降低葡萄糖的利用率，从而减轻炎症反应，减少复合物堆积[4]，但大剂量醋酸泼尼松会造成血清肌酐波动异常，损伤肾功能。李舒等[5]研究表明，环磷酰胺治疗IMN效果明显，能改善症状。本研究结果表明，联合组治疗总有效率高于对照组，提示将环磷酰胺应用于IMN治疗中效果显著。环磷酰胺无活性前体，可在肝脏中转化为4-羟基环磷酰胺，通过消除产生磷酰胺氮芥，与DNA交叉联结，从而抑制免疫细胞增殖，使淋巴细胞增殖受限，抑制细胞免疫、体液免疫，从而减轻炎症反应，改善肾小管功能[6]。本研究结果还显示，治疗后联合组24 h尿蛋白定量水平低于对照组，血清白蛋白水平高于对照组，提示将环磷酰胺应用于IMN治疗中能改善患者生化指标。IMN患者肾小球滤过屏障受损，出现尿蛋白和肾功能衰退[7]。环磷酰胺通过提升免疫功能，改善肾功能，从而调节生化指标。另外，治疗后，两组ICAM-1、IL-8水平均较治疗前降低，且联合组ICAM-1、IL-8水平均低于对照组。ICAM-1、IL-8均参与介导细胞间黏附反应，激活免疫反应，促进血管内皮活化，导致肾脏血管增生，从而反映肾脏炎症反应程度[8]；抑制组胺等肾脏毒性物质释放，同时会降低肾毛细血管、肾细胞膜通透性，提高肾小球滤过率，进一步导致肾脏损伤。环磷酰胺联合醋酸泼尼松能发挥协同作用，共同降低炎症因子水平，减轻炎症反应，控制病情进展。两组不良反应发生率比较无明显差异，说明环磷酰胺的应用不会增加不良反应。

综上所述，将环磷酰胺应用于IMN治疗中效果显著，能改善患者生化指标，减轻炎症反应。